2025 年云南玉溪医保和商业保险可通过以下方式互补：
保障范围互补
- 医保：
- 门诊保障：职工医保门诊共济改革后，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为 20 元、40 元、60 元，退休人员报销比例最高可报销 70%，全省普通门诊自然年度支付限额统一为 6000 元，超过支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇报销。城乡居民医保也有相应门诊报销政策，但报销比例和额度与职工医保有所不同。
- 住院保障：玉溪市参保人员在市内三级医疗机构住院，职工医保起付标准为 200 元，报销比例为 95%；居民医保起付标准为 200 元，报销比例为 90%。市外就医则会提高起付标准、降低报销比例，以鼓励参保人员就近就医。同时，对中医类科室就医有一定扶持政策，70 岁以上高龄退休人员住院报销比例会相应上调。
- 特定项目保障：云南省将 12 项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销，参加职工生育保险的参保人，按相关规定每年度给予最高 3000 元的补助，参加城乡居民基本医疗保险的参保人，医保支付不设起付线，支付比例为 50%，统筹基金年度最高支付限额为 1500 元。但医保报销范围严格按照医保目录执行，目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施等费用通常不予支付。
- 商业保险：以 “玉溪惠民保” 为例，其 80 元基础版，最高保障 400 万，医保内外都能报，对医保目录外的住院费用等进行补充报销。129 元升级版保障责任更全面，涵盖了 50 种高额特药、CAR - T 治疗保障和质子重离子费用保障，总保障额度 600 万，能弥补医保在这些特定高额费用方面的不足。
报销额度互补
- 医保：医保的报销额度存在一定限制，无论是门诊还是住院，都有年度最高支付限额等规定。例如玉溪市职工医保普通门诊自然年度支付限额为 6000 元，住院报销也有相应的额度限制，超过部分需参保人自行承担。
- 商业保险：如 “玉溪惠民保”，其保额较高，基础版和升级版分别提供了 400 万和 600 万的保障额度，在医保报销后，对剩余的高额医疗费用进行再次报销，有效提高了参保人的医疗费用报销上限，减轻了个人和家庭的经济负担。像一名 9 月龄新生儿因双耳极重度感音神经性耳聋住院治疗，总医疗费用 55.01 万元，医保报销 35 万元后，“玉溪惠民保” 赔付了 14.90 万元。
服务互补
- 医保：主要提供基本的医疗保障服务，包括在定点医疗机构就医时的费用结算、医保目录内药品和诊疗项目的保障等。
- 商业保险：一些商业保险机构会为参保人提供增值服务，如线上问诊、门诊预约、药品配送、疾病预防、健康体检、健康咨询、养生保健等，丰富了参保人的医疗服务体验，有助于提高参保人的健康管理水平。“玉溪惠民保” 2025 年新增 10 余项健康权益，保障期内参保人可享受药品优惠、洁牙涂氟、眼科治疗等服务。
