撰写医院口腔科退费协议书时，需要明确协议的基本内容、双方的责任以及相关法律依据。以下是一个完整的协议书示例，您可以根据实际情况进行调整：
口腔科退费协议书
协议编号：________
签订日期：____年__月__日
甲方（医疗机构）：
名称：________
地址：________
联系人：________
联系电话：________
乙方（患者）：
姓名：________
身份证号：________
联系方式：________
鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方因接受甲方提供的口腔治疗服务，现因特定原因需退费，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，就退费事宜达成如下协议：
一、协议背景
- 甲方为乙方提供了口腔治疗服务，双方签订了《口腔治疗服务合同》（合同编号：________）。
- 因乙方个人原因，需终止或延期继续接受甲方提供的口腔治疗服务。
- 乙方要求退还已缴纳的治疗费用。
二、退费原因
- 乙方因个人原因无法继续接受治疗。
- 其他经双方协商同意的退费原因。
三、退费金额及方式
- 乙方已缴纳的治疗费用为人民币（大写）：________元整（小写）：________元。
- 甲方同意退还乙方人民币（大写）：________元整（小写）：________元。
- 甲方应在协议签订之日起____个工作日内，通过银行转账方式将退还金额支付至乙方账户。
- 乙方账户信息如下：
- 开户行：________
- 账户名：________
- 账号：________
四、其他约定
- 乙方退款后，相关口腔治疗服务将被视作无效，双方不再有任何权益和义务。
- 如乙方主动解除合同或无正当理由违约，在退款金额中扣除相应违约金后再退还给乙方。
- 对于乙方在治疗过程中因自身原因导致的任何问题，甲方不承担责任。
- 如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
五、协议生效
本协议自双方签字或盖章之日起生效。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
六、附件
- 《口腔治疗服务合同》（合同编号：________）
- 相关付款凭证及发票复印件
甲方（医疗机构）签字：________
乙方（患者）签字：________
请注意：
- 本协议书仅为示例，具体条款应根据实际情况进行调整。
- 在签订协议前，建议咨询专业法律人士，确保协议内容符合相关法律法规，保障双方权益。
- 您可以参考以下来源以获取更多信息：
希望以上内容对您有所帮助！
