根据我国医疗保障体系的相关政策,统筹机制并非仅存在于职工医保中,居民医保同样实行统筹支付。具体分析如下:
一、职工医保的统筹机制
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资金构成
职工医保由统筹基金和个人账户两部分组成,其中统筹基金用于支付门诊、住院等医疗费用,个人账户主要用于门诊小额自费部分。
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统筹支付范围
职工医保门诊统筹覆盖普通门诊费用,需符合起付线标准,由统筹基金和个人按比例共同承担。
二、居民医保的统筹机制
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无个人账户
居民医保不设个人账户,所有缴费均进入统筹基金,用于支付门诊、住院等医疗费用。
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统筹支付方式
居民医保同样实行按病种分值付费、起付线、封顶线等机制,由统筹基金承担主要费用,个人自付一定比例。
三、其他相关说明
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跨省统筹 :截至2025年3月,全国已有17个省的146个统筹区实现医保个人账户跨省共济,职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及近亲属的居民医保费用。
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门诊统筹的保障效果 :通过将普通门诊纳入统筹,职工和居民医保参保人员均可减轻门诊费用负担,例如某地职工门诊统筹起付线为500元,报销比例达70%。
综上,职工医保和居民医保均存在统筹机制,区别在于账户设置和资金使用方式。职工医保有明确个人账户,而居民医保完全依赖统筹基金。