南通医保药品报销比例是参保人员关注的重点，了解具体的报销比例有助于更好地规划医疗费用。以下是关于南通医保药品报销比例的详细信息。

医保药品报销比例概述

2024年南通医保药品报销比例

• ​门诊报销比例：在规定的国谈药定点医疗机构和定点零售药店使用“双通道”单独支付药品的费用，职工报销75%，居民报销70%。
• ​住院报销比例：参保人员在国谈药定点医疗机构住院期间使用“双通道”按常规乙类管理药品，职工个人先行自付比例为15%，居民个人先行自付比例为30%。

医保药品报销比例的变化趋势

从2020年到2024年，南通医保政策经历了多次调整，包括门诊共济保障机制的建立、个人账户计入办法的改革以及药品目录的更新。这些调整旨在提高门诊保障水平，扩大保障范围，减轻参保人员负担。

医保药品报销比例的影响因素

药店和医院类型

• ​药店：在医保定点药店购买药品的费用可以按规定报销，非医保定点药店不予报销。
• ​医院等级：不同等级的医院报销比例不同，一般来说，基层医院的报销比例较高。

参保类型

职工医保的报销比例通常高于居民医保，这是因为职工医保的缴纳费用更多。

药品分类

甲类药品全部纳入报销范围，按规定的比例报销；乙类药品有自付比例，剩余部分纳入报销范围；丙类药品由个人自费。

医保药品报销比例的申诉流程

申诉步骤

1. ​核实信息：检查医保卡、结算清单等相关文件，确保报销比例的计算符合政策规定。
2. ​了解政策：查询当地医保政策，了解报销比例的计算方法和标准。
3. ​收集证据：收集与医保报销比例相关的所有文件和证据，如医保卡、结算清单、诊断证明、药品清单等。
4. ​联系医保中心：向当地医保中心或相关政府部门咨询，了解申诉程序和所需材料。
5. ​提交申诉：按照医保中心或政府部门的要求，提交申诉材料，并在申诉信中详细阐述问题。
6. ​等待结果：提交申诉后，耐心等待相关部门的调查和回复。

南通医保药品报销比例根据药品分类、参保类型、医院等级等因素有所不同。了解具体的报销比例及其影响因素，有助于参保人员更好地规划医疗费用。如果发现报销比例有误，可以通过申诉流程进行申诉，维护自身权益。

南通医保药品报销的药品范围有哪些？

南通医保药品报销的药品范围主要包括以下几类：

1. ​国家医保药品目录：南通市自2025年1月1日起全面执行《2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，该目录包含3159种药品，其中西药1765种、中成药1394种，以及中药饮片892种。

2. ​新增药品：与2023年版相比，新增了91种药品，主要包括26种肿瘤用药、15种糖尿病等慢性病用药、13种罕见病用药、7种抗感染用药、11种中成药和4种精神类用药。

3. ​双通道管理药品：南通市将国家谈判新增的65个药品纳入双通道管理，其中40个药品纳入单独支付，参保人员在门诊使用这些药品时，不设起付线，职工报销75%，居民报销70%。

4. ​中药饮片和中医诊疗项目：南通市还将1479种中药饮片、2211种中成药以及56项传统中医诊疗项目纳入医保报销范围，进一步支持中医药服务。

不在医保报销范围内的药品

• 主要起营养滋补作用的药品
• 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类
• 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂
• 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂
• 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）
• 社会保险有关部门法规基本医疗保险基金不予支付的其他药品

南通医保药品报销的流程是怎样的？

南通医保药品报销的流程如下：

一、普通药品报销流程

1. ​选择定点医疗机构或药店：

   • 就医时，请确保选择南通市的医保定点医疗机构或药店。

2. ​就医并获取处方：

   • 在定点医疗机构就诊，由医生开具处方。
   • 如需在药店购药，确保药店具有“双通道”资质，并携带处方。

3. ​实时结算或手工报销：

   • ​实时结算：在定点医疗机构或支持医保结算的药店，持社保卡（或医保电子凭证）直接结算，个人自付部分由医保基金支付。
   • ​手工报销：如未能实时结算，需携带以下材料前往南通市医保中心或指定服务窗口办理：
     • 有效身份证件（身份证、社保卡等）
     • 医疗费用发票
     • 费用清单
     • 诊断证明
     • 处方

二、双通道药品报销流程

1. ​确诊与申请：

   • 至医保指定医院（一般为二级以上医院），由国谈药医保责任医师开具《特殊药品使用申请表》和处方。
   • 提供必要的医学证明材料（如病理报告、基因检测等）。

2. ​医保备案：

   • 携带身份证、医保卡、诊断证明、处方、申请表等材料至医院医保科或当地医保经办机构备案。
   • 备案有效期通常为6-12个月，到期需重新申请。

3. ​购药与报销：

   • ​医院购药：凭处方在医院药房结算，医保部分即时报销。
   • ​药店购药：持处方到定点药店购药，支付个人自付部分（部分药店支持医保直接结算），保留购药发票、处方底方等凭证，未直接结算的可到医保窗口手工报销。

南通医保药品报销的比例是多少？

南通医保药品报销的比例根据药品类型和参保人员的类别有所不同：

1. ​国家谈判药品（双通道管理药品）​：

   • ​职工：报销比例为75%。
   • ​居民：报销比例为70%。
   • 这些药品在门诊使用时，不设起付线，直接按上述比例报销。

2. ​普通门诊药品：

   • ​职工：普通门诊报销比例为70%（在职）和80%（退休）。
   • ​居民：普通门诊报销比例为50%。
   • 需要注意，普通门诊的报销有起付标准和年度限额。

3. ​住院药品：

   • ​职工：住院费用的报销比例根据医院级别有所不同，具体为：
     • 一级医院：98%
     • 二级医院：92%
     • 三级医院：91%
   • ​退休人员：住院费用的报销比例略高，具体为：
     • 一级医院：98%
     • 二级医院：96%
     • 三级医院：95%
   • ​其他居民：住院费用的报销比例为87%。
   • 住院报销还有起付标准和最高支付限额的限制。