2025年医保改革方案主要涉及以下几个方面：
- 医保基金监管 ：
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加强医保基金监管，维护医保基金安全，重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。
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构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。
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健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求，支持商业健康保险与基本医保差异化发展。
- 医保体系 ：
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健全多层次医疗保障体系，构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力。
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完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，推进慈善等其他保障力量发展。
- 医保支付机制 ：
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全力推动医保支付方式改革，完成医保基金按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家改革试点任务，实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费在全市二级及以上定点医疗机构全覆盖。
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全面开展按病种分值付费（DIP）改革工作，实现数据上线运行，结算流程畅通。
- 创新药械研发生产投入 ：
- 积极推进创新药械研发生产投入，支持医药科技创新。
- 医药价格改革治理 ：
- 按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，积极开展医疗服务价格动态调整，对41项医疗服务项目价格进行调整，平均增幅3.48%。
- 医保基金监管 ：
- 加强医保基金监管，健全完善医保基金监管制度体系，完善医保智能监管系统，强化医保基金监管力量。
- 医保管理服务 ：
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提升群众医保待遇，城乡居民医保目录内住院基金支付比例达到65.43%。
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持续提升医保窗口服务质量，群众办事满意度达99.99%。
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扩大医保共济范围，将职工医保个人账户的共济对象扩展至包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女和外孙子女在内的广泛家庭成员。
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建立参保奖惩机制，激励持续参保，遏制断缴行为。
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设立固定待遇等待期，防范突击参保现象。
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放宽参保户籍限制，中小学生、学龄前儿童可直接在常住地参保，大城市灵活就业人员、农民工及新就业形态人员参加职工医保的户籍壁垒也被取消。
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扩大医保定点范围，村卫生室被纳入医保定点范围，并实现直接结算。
这些改革措施旨在提升医保制度的公平性、效率和服务质量，确保医保基金的可持续运行，并满足人民群众多元化的医疗保障需求。
