2025年“江苏医惠保1号”是江苏省推出的普惠型商业补充医疗保险，旨在与基本医疗保险相衔接，减轻居民医疗负担。以下是关于其报销范围及标准的详细信息。
报销范围
基本医保范围内个人自付费用
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的基本医保支付范围内个人自付医疗费用，以及使用国家谈判“双通道”药品在门诊治疗发生的费用，在扣除年度免赔额1.46万元后，10万元以内部分按50%赔付，10万元以上部分按77%赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。既往病史参保人员赔付比例在上述基础上下降15个百分点。
这一保障范围涵盖了大部分基本医保内的费用，减轻了参保人员在住院和门诊治疗中的经济负担。特别是对于高额医疗费用的赔付比例较高，有助于缓解大病患者的医疗压力。
基本医保范围外药品和高值医用耗材费用
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的合理且必须的基本医保支付范围外药品及高值医用耗材费用，年度累计免赔额2万元，10万元以内部分按55%赔付，10万元以上部分按67%赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。对于已连续投保2023年、2024年产品且未获得赔付的非既往病史参保人员，赔付比例在上述基础上提升5个百分点。
这一保障范围针对的是基本医保目录外的药品和高值医用耗材费用，虽然免赔额较高，但赔付比例也相对较高，特别是对于连续投保未获赔的参保人员，赔付比例提升，体现了对长期参保者的优惠政策。
重特大疾病再保障责任
保险期间内，对被保险人以上两项责任赔付范围（不含责任二规定的同一通用名药品和高值医用耗材可报销医疗费用限额以上部分）内，经以上两项责任赔付后剩余的个人负担治疗费用，在扣除年度免赔额5万元后，按45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。
重特大疾病再保障责任为高额医疗费用提供了进一步的保障，特别是对于已经获得部分赔付的参保人员，剩余费用的赔付比例仍然较高，有助于减轻其经济负担。
罕见病用药补充保障责任
保险期间内，对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的参保人员使用《罕见病用药保障药品名单》所列药品，经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用，在扣除年度免赔额5万元后，按45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。
罕见病用药补充保障责任为罕见病患者提供了专项保障，体现了对特殊疾病群体的关注和支持，进一步减轻了其医疗负担。
报销标准
保费
2025年“江苏医惠保1号”分为基础版和升级版，基础版保费为158元/年，升级版保费为258元/年。基础版提供四重保障，升级版在基础版基础上增加质子重离子医疗费用保障责任和CAR-T药品费用保障责任，总保额最高达400万元。
保费设计合理，基础版适合预算有限的人群，升级版则提供了更全面的保障，适合有更高医疗需求的参保人员。
免赔额
基本医保范围内年度免赔额为1.46万元，基本医保范围外年度累计免赔额为2万元，重大疾病年度免赔额为5万元。免赔额的设计有助于减少小额医疗费用的赔付，提高保险的普惠性和实用性。
理赔流程
线上理赔
投保人可以通过“江苏医惠保1号”微信公众号提交理赔申请，上传相关证明材料，完成报案流程。线上理赔流程简便快捷，适合大多数用户。
线上理赔提高了理赔效率，减少了用户提交材料的繁琐，特别是对于省内就医的用户，快赔服务进一步缩短了理赔周期。
线下理赔
对于不熟悉线上操作的投保人，可以选择线下理赔服务网点办理理赔。线下理赔网点遍布全省各地，用户可以就近办理，确保理赔过程顺利进行。
线下理赔为不熟悉线上操作的用户提供了一种便捷的理赔方式，特别是对于异地就医的用户，线下服务网点确保了理赔的顺利进行。
注意事项
既往病史
“江苏医惠保1号”对既往病史参保人员有特定的赔付比例，首次投保时为非既往病史参保人员，之后连续投保的，按非既往病史参保人员享受赔付待遇。既往病史投保人员的赔付比例较低，体现了保险公司对既往病史人员风险的考虑，但也确保了这些人员仍然可以获得一定的保障。
异地就医
异地就医需按规定办理转诊手续，未经转诊备案的直接到参保地外异地就医的，赔付比例降为50%。急诊除外。异地就医的赔付比例较低，主要是为了防范逆向选择风险，确保保险的可持续性。
2025年“江苏医惠保1号”通过多层次的保障范围和合理的报销标准，为参保人员提供了全面的医疗保障。其简便的理赔流程和广泛的适用范围，使其成为江苏省居民重要的医疗补充保障。投保时需关注免赔额、既往病史和异地就医等特定条款，确保理赔过程顺利进行。
2025年江苏医惠保1号有哪些新规定？
2025年江苏医惠保1号的新规定主要包括以下几个方面：
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保障方案升级：
- 基础版：保费维持158元/年，提供四重保障。
- 升级版：保费为258元/年，在基础版的基础上增加了质子重离子医疗费用保障责任和CAR-T药品费用保障责任，总保额从320万元增至400万元。
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CAR-T药品目录扩充：2025年进一步扩充了CAR-T药品目录，减轻肿瘤患者的医疗负担，相关费用赔付限额分别达到60万元和20万元。
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续保待遇不变：首次投保时为非既往病史人群，连续投保按非既往病史享受赔付待遇，即使患病，次年连续投保后报销比例不降。
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健康服务增加：投保即可享受9大权益和23项个性化健康福利，保障期内额外生效6大权益和27项专项健康管理服务。
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投保门槛亲民：不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，省内基本医疗保险参保人员均可在线投保。
江苏医惠保1号与2024年的保障范围相比有哪些调整？
江苏医惠保1号在2025年与2024年相比，在保障范围上有以下主要调整：
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新增保障责任：
- 质子重离子医疗费用保障责任：在升级版中增加了质子重离子医疗费用保障，最高赔付限额为60万元，且0免赔。
- CAR-T药品费用保障责任：在升级版中增加了CAR-T药品费用保障，最高赔付限额为20万元，且0免赔。
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调整保障内容：
- 药品覆盖范围：2025年版的CAR-T目录有所扩充，进一步减轻肿瘤患者的医疗负担。
- 罕见病用药保障：2025年版的罕见病用药保障从4种减少到3种，但报销比例和限额保持不变。
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优化赔付机制：
- 连续投保优惠：对于已连续投保2023年和2024年且未获得赔付的非既往病史参保人员，升级版的赔付比例在上述基础上提升5个百分点。
- 免赔额调整：基础版的免赔额保持不变，但升级版在某些责任上的免赔额有所调整。
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增值服务：
- 健康增值服务：2025年版增加了健康增值服务项目，从16项增至20项，包括健康随访、重大疾病早筛、心理咨询等。
2025年江苏医惠保1号的免赔额是多少？
2025年江苏医惠保1号的免赔额根据保障责任的不同而有所区别，具体如下：
- 基本医保支付范围内个人自付费用保障责任：免赔额为1.46万元。
- 基本医保支付范围外药品和高值医用耗材保障责任：免赔额为2万元。
- 重特大疾病再保障责任：免赔额为5万元。
- 罕见病用药补充保障责任：免赔额为5万元。
- 质子重离子医疗费用保障：0免赔。
- CAR-T药品费用保障：0免赔。
