不可报销
根据相关法律法规,隐瞒第三方责任骗取医保基金的行为属于欺诈骗保,不仅无法获得医保报销,还会面临法律责任。以下是具体说明:
一、医保报销的基本原则
医保基金仅支付依法应由参保人承担的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条规定, 应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 。第三方责任人(如雇主、肇事方等)应当承担相应的赔偿责任。
二、隐瞒第三方责任的法律后果
- 医疗费用不予报销
若参保人故意隐瞒第三方责任,相关医疗费用将直接排除在医保报销范围之外。
- 行政处罚
医疗保障部门可责令退回骗取的医保资金,并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。例如:
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柯某瑞因隐瞒第三方责任骗取11202.35元,被罚款44809.40元;
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赵某因未报工伤事故第三方责任,被暂停医疗费用联网结算3个月。
- 刑事责任
若骗取金额较大(通常指数万元),可能构成诈骗罪,面临有期徒刑、罚金等刑事处罚。例如:
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王某明因虚构事故骗取1.1万元,被追刑责;
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张某某因谎称无第三方责任骗取3.9万元,可能被判处三年以上七年以下有期徒刑。
三、注意事项
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医院告知义务 :医疗机构在结算时会明确告知患者不得隐瞒第三方责任,否则将拒绝报销;
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赔偿优先原则 :若第三方已赔偿,医保基金将不予支付。
建议参保人遵守医保规定,及时向医保部门报告第三方责任事故,避免因小失大。若发现他人存在欺诈骗保行为,可向医保部门举报。