根据晋城市医疗保障局最新政策,医保报销范围主要包括以下几个方面:
一、门诊报销范围
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门诊特殊病种
包括慢性肾功能衰竭门诊透析、恶性肿瘤门诊化疗/放疗、器官移植抗排斥药等8种重大疾病。
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门诊统筹
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起付标准 :无统一标准,按医疗机构等级执行(如一级80元/次,二类55%报销比例)。
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支付比例 :居民医保70%,职工医保92%-97%(按医疗机构级别)。
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年度支付限额 :居民医保300元起,职工医保无明确限额。
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二、住院报销范围
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基本医保报销范围
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起付标准 :首次住院1300元,二次及以上650元。
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支付比例 :在职职工50%-97%(按级别),退休人员70%-97%。
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年度最高支付限额 :60万元(含基本医保12万、大额保险48万)。
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大病医疗保险补充
对基本医保报销后自付部分超过1.5万元的费用,按70%比例报销。
三、急诊费用报销
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纳入门诊统筹 :因危、急、重症转入医保定点医疗机构继续治疗的费用,按一次住院执行报销政策。
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计费时限 :最长15天,超过15天未转住院的按门诊统筹报销。
四、其他注意事项
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药品报销 :17种抗癌药(如阿扎胞苷)已纳入门诊大额疾病用药管理,门诊费用按住院政策报销。
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异地就医 :跨统筹区临时就医按参保地待遇执行,跨省就医报销比例降低10个百分点。
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门诊慢特病 :46种疾病纳入保障范围,年支付限额内按70%比例报销。
五、不予报销情形
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工伤、职业病、女工生育、交通事故、酗酒致伤等法定情形。
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副高级及以上职称医师诊疗费用超出医保支付标准部分。
以上政策综合了2023-2025年最新调整,具体执行以医保部门官方通知为准。