根据2025年广东清远医保政策，医保报销需符合以下条件，并非所有住院情况均可报销：

一、报销范围限制

1. 门诊费用报销限制

基本医保仅对住院医疗费用报销，门诊（包括普通门诊、门急诊、抢救等）及门诊手术费用不在报销范围内。

2. 特定情形不报销

• 应当从工伤保险基金支付的费用；

• 门诊费用（如普通门诊、药店购药）；

• 超出医保目录范围的药品及诊疗项目。

二、报销比例与起付标准

1. 城乡居民医保

• 一级医疗机构：70%报销比例，起付标准600元；

• 二级医疗机构：60%报销比例，起付标准900元；

• 三级医疗机构：50%报销比例，起付标准1200元。

2. 职工医保

• 退休人员：三级医疗机构70%报销比例，起付标准1600元；

• 在职人员：三级医疗机构67%报销比例，起付标准1600元。

三、其他注意事项

1. 异地就医报销

• 广东省内跨市就医自2025年1月1日起可直接医保报销，无需备案；

• 异地住院需符合参保地医保目录及起付标准。

2. 特殊群体

• 门诊多指畸形矫正手术等重大疾病，若影响生理功能可纳入医保报销范围；

• 职工医保个人账户可用于支付本人及配偶、子女的医疗费用。

四、报销流程优化

• “一站式”结算 ：出院时同步报销，无需垫付；

• 线上申请 ：异地就医、特药理赔等零星报销可通过公众号线上办理。

总结 ：清远医保报销需满足“住院→符合目录→达到起付标准”条件，门诊及部分特殊门诊费用不报销。建议就医前确认医院是否为医保定点，并了解个人账户使用规则。