常德市职工医保门诊报销政策旨在通过改革个人账户和建立门诊统筹共济保障机制，减轻参保人员的门诊医疗费用负担。以下是详细的报销政策信息。

门诊报销政策概述

改革背景

常德市自2000年建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。随着社会发展和人口老龄化的加剧，个人账户的局限性逐步凸显，无法有效应对门诊医疗费用的增加。因此，常德市决定进行门诊共济保障机制改革。

改革目标

改革的目标是建立门诊统筹共济保障机制，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保制度的更加公平和可持续。

门诊报销的具体规定

报销比例和限额

• ​报销比例：在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。
• ​报销限额：一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

不纳入报销范围的费用

• 在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊医疗费用。
• 经门诊慢特病、“双通道”等报销后限额内的个人自付费用。
• 已由统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊医疗费用。
• 在非门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用。
• 健康体检、整形美容、养生保健、应由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用。
• 未按规定办理异地就医登记备案手续等其他不符合规定的门诊医疗费用。

门诊报销的流程

报销流程

• 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在参保地门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用应直接结算，属于医保统筹基金支付的，由定点医疗机构按规定记账结算，参保人员只需支付由个人负担的费用，医院垫付资金由医疗机构与医保经办机构进行结算。
• 参保人员在参保地以外的定点医疗机构门诊就医时需办理异地就医登记备案手续。办理了异地安置或异地住院转诊手续的参保患者，可在就医地已开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构实行联网结算。

门诊报销的常见问题

个人账户共济

• ​共济范围：职工医保个人账户可以在参保人员家庭成员之间共济使用，包括支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
• ​共济方式：个人账户可以用于支付政策范围内的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，以及在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

报销时间限制

门诊报销的时间限制为一年，参保人在门诊就医后需要在规定时间内进行报销，超过一年时间就无法报销。

常德市职工医保门诊报销政策通过改革个人账户和建立门诊统筹共济保障机制，显著减轻了参保人员的门诊医疗费用负担。报销比例和限额明确，不纳入报销范围的费用具体，报销流程简便，个人账户共济范围广泛，且设有明确的时间限制。这些措施共同提升了职工医保制度的公平性和可持续性。

常德市职工医保门诊报销的起付线和封顶线是多少？

根据最新的政策规定，常德市职工医保门诊报销的起付线和封顶线如下：

起付线

• ​一级医疗机构及基层医疗卫生机构：不设起付线。
• ​二级医疗机构：起付标准为200元。
• ​三级医疗机构：起付标准为300元。

封顶线

• ​在职职工：普通门诊统筹基金最高支付限额为1500元。
• ​退休人员：普通门诊统筹基金最高支付限额为2000元。

常德市职工医保门诊报销的报销比例是多少？

根据《常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，常德市职工医保门诊报销的报销比例如下：

• ​一级医疗机构及基层医疗卫生机构：政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%​比例支付。
• ​二级医疗机构：政策范围内门诊医疗费用起付标准为200元，起付标准以上部分按60%​比例支付。
• ​三级医疗机构：政策范围内门诊医疗费用起付标准为300元，起付标准以上部分按60%​比例支付。

一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元。在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额为1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额为2000元。

常德市职工医保门诊报销的药品目录和诊疗项目有哪些？

常德市职工医保门诊报销的药品目录和诊疗项目主要包括以下内容：

药品目录

• ​甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，可以全额纳入报销范围。
• ​乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品，需要个人先负担部分药品费用，剩余部分纳入报销范围。

诊疗项目目录

• ​甲类项目：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目，全额纳入报销范围。
• ​乙类项目：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目，个人先行负担部分费用，剩余部分纳入报销范围。

具体报销政策

• ​普通门诊：在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内费用不设起付标准，报销比例70%；在二级医疗机构就诊，起付标准200元，报销比例60%；在三级医疗机构就诊，起付标准300元，报销比例60%。
• ​门诊慢特病：包括恶性肿瘤、高血压病3级、糖尿病、冠心病等43个病种，单列支付药品8个，具体报销比例和限额根据病种和药品不同。