2025 年山东医保封顶线超过后,可以通过以下几种方式解决:
- 利用大病保险进行二次报销:
- 政策内容:山东居民医保参保人员在享受基本医保待遇的同时,可享受居民大病保险待遇。自 2025 年起,对连续参加居民医保满 4 年的参保人员,之后每连续参保缴费 1 年,在原有支付基础上,提高居民大病保险最高支付限额 3000 元;对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员,次年提高大病保险最高支付限额 3000 元。不过,连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的 20%。相反,对居民医保断保人员再参保缴费的,相应降低大病保险最高支付限额 3000 元。
- 报销示例:以菏泽市为例,参保居民大病保险起付线为 13000 元,个人负担的合规医疗费用 13000 元(含)以上、10 万元以下部分给予 60% 补偿;10 万元(含)以上、20 万元以下部分给予 65% 补偿;20 万元(含)以上、30 万元以下部分给予 70% 补偿;30 万元(含)以上的部分给予 75% 补偿,封顶线为 40 万元 / 年。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等人员居民大病保险待遇起付线 5000 元,各段报销比例比普通居民高 5 个百分点,不设封顶线。
- 申请医疗救助:如果是贫困人群、特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口等符合医疗救助条件的,可以申请医疗救助。山东各地会根据当地实际情况,对救助对象的医疗费用在经基本医保、大病保险等报销后的个人负担部分,按照一定比例进行救助,以进一步减轻其医疗费用负担。
- 依靠商业健康保险:如果个人提前购买了商业健康保险,如百万医疗险、重疾险等,在医保超封顶后,商业保险可以按照合同约定对剩余的医疗费用进行赔付。例如购买的百万医疗险,在扣除免赔额后,对符合约定的医疗费用能进行较高比例的报销,可有效补充医保报销的不足。
- 使用家庭共济账户资金:山东进一步放宽了职工医保个人账户共济范围,从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属。如果参保人的医保个人账户余额为 0,但需要继续享受医保待遇,可以使用家庭共济账户的资金来支付个人应承担的费用。