根据山西省医保政策调整情况,特药报销比例分为以下几类:
一、门诊特药报销比例
- 首批6个特药
曲妥珠单抗、氟维司群等6个首批特药,职工和城乡居民医保均按 70%报销 ,与住院及门诊慢特病报销比例一致。
- 其他特药
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职工医保 :按 65%报销
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城乡居民医保 :按 55%报销
报销比例较原政策分别提高了5个百分点。
- 罕见病用药
新增21个罕见病用药(如肺动脉高压、多发性硬化等),职工医保和城乡居民医保均按 70%报销 ,城乡居民医保较原政策提高10个百分点。
二、其他相关说明
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报销范围调整 :2025年1月政策调整后,城乡居民医保门诊报销比例整体提高至 80% (含门诊慢特病和门诊特药),但特药报销比例仍分档执行。
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支付限额 :职工医保年度最高支付限额为1800元,退休职工为2000元,不结转至次年。
三、政策调整背景
此次调整基于医保基金负担能力,综合考虑住院与门诊慢特病需求,旨在提高重大疾病患者的医疗保障水平。