济南二次报销的条件及范围如下:
一、报销条件
- 基本医保报销后自费部分达标
参保人一个医疗年度内,住院、门诊慢特病及普通门诊统筹医疗费用,经基本医疗保险、大额医疗费救助金支付后,个人累计负担的合规医疗费用需超过6000元。
- 年度最高支付限额
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职工医保 :个人负担部分≤20万元,超过部分按比例报销(6000-20万元80%,20万元以上90%)。
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城乡居民医保 :个人负担部分≤40万元(连续参保2年及以上提高至45万元),超过部分按比例报销(6000-40万元70%,40万元以上90%)。
- 其他要求
- 需在定点医疗机构就医,符合医保目录标准。
二、报销范围
- 报销项目
包括住院、门诊慢特病及普通门诊统筹医疗费用。
- 起付标准
职工医保为6000元,城乡居民医保根据当地经济水平设定(如济南市为1.2万元)。
- 报销比例
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职工医保 :6000-20万元部分80%,20万元以上90%。
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城乡居民医保 :6000-40万元部分70%,40万元以上90%。
三、办理流程
- 自动结算
符合条件的费用由医保系统自动触发二次报销,无需额外申请。
- 材料要求
门诊报销需提供门诊病历、费用明细等,住院报销需提供住院病历、费用清单等。
四、注意事项
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年度限额 :职工医保个人负担部分≤20万元,城乡居民医保≤40万元。
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连续参保 :城乡居民医保连续参保2年及以上,年度最高支付限额提高至45万元。
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特殊群体 :社会医疗救助对象不设年度最高支付限额。
以上信息综合自济南市医疗保障局及权威平台。