医保卡确实分为 个人账户 和 统筹账户 ,两者在资金来源、使用范围和管理方式上有明确区别:
一、账户构成与资金来源
- 个人账户
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主要由职工个人缴纳的医保费用(约2%)和单位缴费中划入的小部分(约8%)组成。
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城乡居民医保个人缴费部分也全部进入个人账户。
- 统筹账户
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由单位缴纳的医保费用(约8%)和政府财政补贴、社会捐助等组成。
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城乡居民医保无统筹账户,个人缴费全部进入个人账户。
二、使用范围与功能
- 个人账户
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用于支付门诊费用、药店购药、住院自付部分及门诊慢特病等小额医疗费用。
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资金属于个人所有,可结转使用,参保人死亡或移民后可提取。
- 统筹账户
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主要用于住院医疗费用报销、异地转诊、特殊门诊等大额医疗费用。
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实现“共济机制”,通过集中资金解决参保人员的大额医疗风险。
三、报销流程与比例
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门诊费用 :个人账户可支付门诊小额费用,超过部分由统筹账户报销(如门诊起付线)。
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住院费用 :起付线以下自付,超过部分按比例由统筹账户报销。
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药店购药 :在定点药店购药时,个人账户余额可直接抵扣。
四、注意事项
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地区差异 :单位缴费划入个人账户的比例可能因地区政策不同而有所调整。
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账户余额不足 :若个人账户余额不足,门诊费用需自费或先用统筹账户报销。
通过以上区分,医保卡实现了个人自付与统筹报销的分担机制,既保障了基本医疗需求,又通过共济作用减轻了个人负担。