根据南京市2025年医保门诊统筹政策,报销比例根据参保类型、医疗机构级别及费用段有所不同,具体如下:
一、职工医保门诊统筹
- 普通门诊报销比例
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在职职工 :按医疗机构级别报销,一级医院55%、二级医院60%、三级医院65%
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退休职工 :70岁以下55%、70岁以上60%、建国前老工人100%
- 门诊特殊病及大病报销
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起付标准1000元,2万-4万元部分报销50%,10万元以上部分报销70%
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个人自付超过2万元部分(困难人员1万元)由大病保险支付,无封顶线
- 住院报销补充说明
- 职工医保门诊统筹与住院报销无直接关联,需分别计算
二、城乡居民医保(含新农合)
- 普通门诊报销比例
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社区医院 :200元内自付,200-900元报销60%
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其他医院 :报销50%(80岁以上社区医院报销65%)
- 2025年调整要点
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普通门诊统筹报销比例提升至65%
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高血压、糖尿病等“两病”人员报销比例提高至75%
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财政补助标准每人每年增加30元
三、注意事项
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起付线与封顶线 :职工医保门诊统筹无年度封顶线,但设有起付标准(如80元/次、300元累计起付等);城乡居民医保普通门诊无起付线,年度最高支付限额100元
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乙类药品政策 :乙类药品先行自付5%,剩余部分按比例报销
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政策时效性 :以上信息为2025年最新政策,具体执行以南京市医疗保障部门官方文件为准
建议参保人员根据自身情况选择定点医疗机构,并关注年度缴费标准调整。