根据2025年1月1日起实施的乌兰察布市医保门诊统筹政策，门诊统筹报销额度及比例如下：

一、报销额度标准

1. 年度最高报销额度

• 在职人员 ：1.04784万元（一档）

• 退休人员 ：1.22248万元（一档）

• 二档及居民医保 ：在职和退休人员均为2.6196万元

2. 按医疗机构级别划分报销额度

• 二级及以上医院 ：直接报销50%

• 一级及以下医院（社康） ：需绑定社康或一级医院才能使用

二、报销比例

• 在职职工 ：

• 三级定点医疗机构：50%

• 二级及以下定点医疗机构：60%

• 退休（基残）人员 ：

• 三级定点医疗机构：55%

• 二级及以下定点医疗机构：65%

三、其他注意事项

1. 起付标准 ：门诊统筹仅覆盖1.04784万元（一档）以上的费用，超出部分方可报销

2. 年度限额 ：

• 在职人员：1.04784万元

• 退休人员：1.22248万元

• 若当年未使用完的额度不结转、不累加

3. 报销范围 ：包括门诊、急诊、特殊检查、特殊治疗等政策范围内的费用

四、示例计算

若退休人员李某在三级医院花费5万元门诊费用：

• 起付线1.04784万元，剩余3.95216万元可报销

• 报销比例55%，则可报销1.6737万元（3.95216万×55%）

以上信息综合了2025年最新政策文件及医保报销规则。