根据济南市2021年医保政策,门诊规定病种(门规病种)的报销规定如下:
一、报销范围与标准
- 门诊慢性病门诊待遇
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起付标准为200元,年度仅限一次。
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在社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医不执行起付标准。
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报销比例根据医疗机构级别不同:
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三级医疗机构:基金负担70%,个人负担30%;
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二级医疗机构:基金负担80%,个人负担20%;
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一级医疗机构/乡镇卫生院:基金负担90%,个人负担10%。
- 门诊规定病种二次支付
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个人累计负担合规医疗费用超过1.2万元、20万元以下部分,统筹基金按60%比例支付;
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超过20万元、40万元以下部分,统筹基金按70%比例支付;
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1.2万元以下及40万元以上部分,统筹基金不予支付。
二、特殊群体与门诊统筹
- 大学生门诊慢特病
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在三级医疗机构就医时,基金负担70%,个人负担30%;
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在二级及以下医疗机构就医时,基金负担比例提高至80%。
- 贫困人口与异地就医
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建档立卡贫困人口使用门诊慢特病待遇无起付线;
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居民医保参保人在异地住院就医按省三级医院标准执行。
三、其他注意事项
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门诊费用报销限额 :村诊所、社区卫生服务中心门诊报销限额为10元,二级医院检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。
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年度限额 :门诊统筹年度最高支付限额为4500元(2023年调整后)。
以上政策适用于2021年济南市职工医保和居民医保,具体执行以当年官方文件为准。