宁夏医保的审核工作主要包括以下几个方面:
- 层级下查与城市间互审 :
- 宁夏回族自治区医疗保障局统一调配全区医保基金监管资源,采取“层级下查、城市间互审”的策略,对所有地级市及各类医保基金使用实体进行全面监察。审核工作紧密围绕民众反馈强烈及医保基金使用中的高频问题。
- 智能监控系统 :
- 宁夏医保智能监控系统正式上线运行,通过建立全方位智能监控闭环,从规则管理、智能审核、人工审核等6个环节,兼容多种监管方式,对自治区6000余家定点医药机构、29家经办机构、五大类险种、六大类医保基金使用场景,实现全方面监控。
- 初审与复审制度 :
- 建立医保基金支付环节费用的初审、复审两级审核制度,确保初审全覆盖、随机抽查复审不低于5%。同时,鼓励社会监督,完善举报投诉处理制度,落实举报奖励制度。
- 智能审核和监控知识库、规则库 :
- 根据国家医保局的有关通知,自治区医保局组织业务骨干和专家,结合工作实际,形成了监控规则47条,并公示。同时,制定了《宁夏回族自治区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》,以加强知识库和规则库的管理。
- 实际费用和病种信息审核 :
- 医保部门会根据各定点医疗机构的实际费用和病种信息进行审核结算。参保人员可以使用微信小程序搜索“国家异地就医备案”进行异地就医备案申请,方便异地结算。
- 报销流程审核 :
- 报销流程中,参保人员将单据交到单位或社保所,单位或社保所将单据录入企业版,并将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核、结算、支付工作。
综上所述,宁夏医保的审核工作涵盖了多个层面,包括层级下查与城市间互审、智能监控系统的使用、初审与复审制度、智能审核和监控知识库和规则库的管理、实际费用和病种信息的审核以及报销流程的审核。这些措施共同确保了医保基金的安全和有效使用。