珠海市门诊共济细则是对基本医疗保险门诊保障政策的进一步完善和调整，旨在提高参保人员的门诊保障能力，减轻医疗费用负担。以下是对珠海市门诊共济细则的详细介绍。

珠海市门诊共济细则的概述

目的和背景

• ​目的：珠海市门诊共济细则旨在建立健全门诊共济保障机制，增强门诊保障能力，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。
• ​背景：随着社会经济的发展和医疗保障需求的提高，个人账户保障功能不足、共济性不够等问题逐渐凸显，需要通过改革加以解决。

主要内容和变化

• ​普通门诊统筹：扩大了支付范围，支付比例和限额有所提高，具体包括在职职工80%、退休人员85%的支付比例，年度支付限额提高至3500元。
• ​门诊特定病种：提高了中额和高额费用门诊特定病种的支付比例和限额，进一步减轻了参保人员的负担。
• ​个人账户改革：改革了个人账户计入方法，拓展了个人账户的使用范围，允许家庭成员共济使用。

门诊共济的具体待遇变化

普通门诊待遇

• ​支付比例：职工医保在职职工80%、退休人员85%，居民医保80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。
• ​支付限额：职工医保年度支付限额提高至3500元，居民医保年度支付限额为1500元。
• ​转诊待遇：转诊有效期为30天，支付比例为70%，支付限额与门诊共济支付限额合并累计为3500元。

门诊特定病种待遇

• ​中额费用门诊病种：支付比例在职职工80%、退休职工85%，支付限额为7200-12000元。
• ​高额费用门诊病种：支付比例在职职工80%、退休职工85%，支付限额与住院一致，最高可达40万元。

个人账户使用范围

• ​家庭共济：个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女的医疗费用，包括药品、医疗器械费用等。
• ​特殊情况：个人账户资金可以跨市使用、划入社会保障卡金融账户或银行账户，适用于参保期间应征入伍、出境定居等情况。

个人账户的管理和使用

计入方法

• ​在职职工：个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，用人单位缴纳的部分全部划入统筹基金。
• ​退休人员：个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。

使用范围

• ​医疗费用：在定点医疗机构就医发生的个人负担费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。
• ​家庭成员：配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费，退休人员未达到最低缴费年限的缴费费用等。

门诊共济的实施时间和生效日期

实施时间

• ​2022年12月1日：珠海市门诊共济细则正式实施。
• ​2024年1月1日：最新的《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》开始实施，有效期至2028年12月31日。

珠海市门诊共济细则通过扩大支付范围、提高支付比例和限额、改革个人账户计入方法等措施，进一步提升了参保人员的门诊保障能力。这些调整不仅减轻了参保人员的医疗费用负担，还促进了医疗资源的合理使用，增强了医保制度的共济性和可持续性。

珠海市门诊共济政策实施时间

珠海市门诊共济政策于2022年12月1日正式实施。

珠海市门诊共济的待遇标准是什么

珠海市门诊共济的待遇标准主要包括以下几个方面：

1. ​普通门诊统筹待遇：

   • ​职工医保：在职职工支付比例为80%，退休人员支付比例为85%；在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医，不设年度最高支付限额。
   • ​居民医保：支付比例为80%；在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医，不设年度最高支付限额。
   • ​家庭医生付费服务包协议：签订协议的相应提高5个百分点。

2. ​转诊至二级及以上医院的待遇：

   • ​职工医保：支付比例为70%，年度支付限额为2500元。
   • ​居民医保：支付比例为50%，年度支付限额为1500元。

3. ​异地就医待遇：

   • ​职工医保：二级及以下医疗机构支付比例为70%，三级医院支付比例为50%，年度支付限额为2500元。
   • ​居民医保：二级及以下医疗机构支付比例为70%，三级医院支付比例为50%，年度支付限额为1500元。

4. ​门诊特定病种待遇：

   • ​中额费用门特：在职职工支付比例为80%，退休职工支付比例为85%；支付限额根据病种不同，范围为7200元至12000元。
   • ​高额费用门特：支付比例与住院一致，计入住院核准医疗费用累计，年度最高支付限额为40万元。

珠海市门诊共济的办理方式和渠道

珠海市门诊共济的办理方式和渠道如下：

办理方式

1. ​线上办理：

   • 通过“珠海医保”微信小程序、“粤医保”微信小程序、“珠海社保掌上办”微信小程序进行线上办理。
   • 操作流程：进入相应的小程序，激活医保电子凭证后，在【我要办事】栏目选择“门诊选点登记”，找到选定的原定点医疗机构，点击右侧“变更”，选择“门诊共济”并确认即可。

2. ​线下办理：

   • 参保人员凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到需选定的门诊统筹定点机构医保窗口办理签约手续。
   • 职工医保参保人员需先选定1家门诊统筹定点机构后，方可再选定2家门诊共济就医定点机构，其中1家须为专科医院、中医院或二级及以下医院。

办理渠道

1. ​珠海医保微信小程序：

   • 微信搜索“珠海医保”小程序，进入后按照提示进行门诊共济选点登记。

2. ​粤医保微信小程序：

   • 微信搜索“粤医保”小程序，进入后激活医保电子凭证，选择“门诊选点登记”，然后选择“门诊共济”进行选点。

3. ​珠海社保掌上办微信小程序：

   • 微信搜索“珠海社保掌上办”小程序，进入后按照提示进行门诊共济选点登记。

注意事项

• ​选点变更时间：每年10月至12月可办理下一年度的门诊共济选点变更，变更自次年1月1日起生效。
• ​选点生效时间：门诊共济选点成功后即时生效。
• ​特殊情况：如系统维修导致线上无法办理，需等待系统修复后进行线上操作，或选择线下办理。