日照暖心保在外地就医是否可以报销是许多参保人关心的问题。以下是关于日照暖心保异地就医报销的详细信息。
报销前提
基本医保报销前提
- 日照暖心保的报销前提之一是必须先经日照市基本医保报销。无论参保人在日照还是异地（日照市以外）的指定医疗机构就医，发生的住院和门诊慢特病自费/自付医疗费用，须经日照市基本医保结算后，方可申请医疗费用保险金报销。
- 若未使用医保卡实时结算的，发生的住院和门诊慢特病自费/自付医疗费用，须经日照市基本医保结算后，方可申请医疗费用保险金报销。
指定医疗机构
参保人在“日照暖心保”指定医疗机构就医才可以正常申请报销。住院医疗费用指定医疗机构为日照市内或市外基本医疗保险定点医疗机构（中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构），特定高额药品费用仅限清单列明的23种特定高额药品指定的定点医疗机构和定点药店；罕见病药品（特殊食品）费用仅限清单里列明的9种罕见病指定药品（特殊食品）指定的定点医疗机构和定点药店。
报销流程
日内就医报销流程
对于日照基本医保参保人，“日照暖心保”实行日照市范围内就医“一站式”直赔。参保人无需报案，无需提供报销资料，对于符合“日照暖心保”报销条件的市内医疗机构直接进行报销结算。
异地就医报销流程
- 异地就医时，“日照暖心保”实行异地就医“一站式”快赔。参保人无需报案，无需提供报销资料（除身份证、银行账号），参保人出院时先行结算，并根据医保政策完成基本医保报销。医保系统与保险公司进行系统对接，对于符合“日照暖心保”报销条件的系统自动将参保人相关信息推送给保险公司，保险公司将第一时间联系参保人提供身份证、银行账号进行报销款支付。
- 参保人员按照日照市医保规定办理转外就医手续的，在市外定点医疗机构发生的符合条件的医疗费用可以纳入“日照暖心保”报销，但异地个人首先自负部分由本人自行承担，不在“日照暖心保”报销范围。
报销比例
基本医疗保险统筹范围内的住院及门诊慢特病费用
在医保定点医疗机构发生的住院及门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等相关政策报销后由个人负担的部分（不含异地个人首先自负部分），年度免赔额为1.5万元、赔付比例为60%（上年度未超过免赔额且本年度续保的参保人员赔付比例62%），年最高保障金额为100万元/人。
基本医疗保险统筹范围外的住院费用
在基本医保定点医疗机构住院发生的合理治疗所需乙类自付及全额自费费用（不含基本医疗保险统筹范围外的门诊费用，不含责任三和责任四目录列明的21种特定高额药品和12种罕见病药品、特殊食品及超出适应症费用）。住院发生的药品、医用耗材和医疗服务项目费用，最高纳入额为我市医保支付标准3倍；我市无支付标准或异地就医无费用明细的，按照个人负担费用的60%纳入保障。年度免赔额1.5万，按照如下规则报销：1.5万元—2.5万元（含）部分，报销比例为10%；2.5万元（不含）-6.5万元（含）部分，报销比例25%；6.5万元以上部分报销比例是50%。
特定高额药品费用
年度免赔额为1.5万元，赔付比例为60%，年最高保障金额为100万元/人。
部分罕见病的指定药品（特殊食品）费用
年度免赔额为1万元，赔付比例为70%，年最高保障金额为50万元/人。
报销注意事项
免赔额
日照暖心保的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，四项责任的免赔额分别计算，只要保障期限内累计超过免赔额的部分，在符合报销的条件下，皆可按合同约定的比例报销。
报销次数
在保险期间内，符合“日照暖心保”赔付范围的费用，在保险金额限额内多次报销，没有报销次数限制，直至单个保险责任到达赔偿金额上限；互联网门诊责任限制2次/人/月，保单年度内累计不超12次。
日照暖心保在外地就医是可以报销的，但需要满足一定的条件，包括先经日照市基本医保报销、在指定医疗机构就医以及符合免赔额要求。报销流程相对简便，实行“一站式”快赔，参保人无需提供大量报销资料。具体的报销比例和限额根据不同的保险责任有所不同，最高可达100万元。
日照暖心保的保障范围是什么
“日照暖心保”是一款由政府指导监督、市场化运作的普惠型商业补充医疗保险产品，其保障范围主要包括以下几个方面：
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基本医疗保险统筹范围内的住院及门诊慢特病费用：
- 在医保定点医疗机构发生的住院及门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等相关政策报销后由个人负担的部分（不含异地个人首先自负部分），可以申请报销。
- 年度免赔额为1.5万元，赔付比例为60%（上年度未超过免赔额且本年度续保的参保人员赔付比例62%），年最高保障金额为100万元/人。
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基本医疗保险统筹范围外的住院费用：
- 在基本医保定点医疗机构住院发生的合理治疗所需乙类自付及全额自费费用（不含基本医疗保险统筹范围外的门诊费用，不含责任三和责任四目录列明的特定高额药品和罕见病药品、特殊食品及超出适应症费用），可以申请报销。
- 住院发生的药品、医用耗材和医疗服务项目费用，最高纳入额为我市医保支付标准3倍；我市无支付标准或异地就医无费用明细的，按照个人负担费用的60%纳入保障。
- 年度免赔额1.5万元，报销规则如下：1.5万元-2.5万元（含）部分，报销比例为10%；2.5万元（不含）-6.5万元（含）部分，报销比例25%；6.5万元以上部分报销比例是50%（针对上年度未超过免赔额且本年度续保的参保人员，分段赔付比例提高2个百分点，分别为12%、27%、52%）。
- 年最高保障金额为100万元/人。
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特定高额药品费用：
- 涵盖特定高额药品目录内列明的用于治疗恶性肿瘤及白血病等疾病的高额药品费用。
- 年度免赔额为1.5万元，赔付比例为60%，年最高保障金额为100万元/人。
- 具体涵盖的药品种类可能会根据国家基本医保目录调整及国内药品上市等情况进行动态调整。
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部分罕见病的指定药品（特殊食品）费用：
- 涵盖部分罕见病的指定药品（特殊食品）目录内列明的用于治疗罕见病的药品（特殊食品）费用。
- 年度免赔额为1万元（也有说法为与特定高额药品费用共享1.5万免赔额），赔付比例为70%（也有说法为60%，但针对罕见病有额外提高），年最高保障金额为50万元/人。
- 具体涵盖的药品（特殊食品）种类也可能会进行动态调整。
需要注意的是，“日照暖心保”的报销范围和比例等具体条款可能会根据产品升级和政策调整而有所变化，因此参保人员在购买和理赔时应仔细阅读保险合同和条款，了解最新的保障内容和规定。
日照暖心保的报销流程和所需材料有哪些
日照暖心保的报销流程和所需材料如下：
报销流程
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市内就医报销流程：
- 实行“一站式”直赔，参保人无需报案，无需提供报销资料，符合报销条件的市内医疗机构直接进行报销结算。
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异地就医报销流程：
- 实行“一站式”快赔，参保人出院时先行结算，医保系统与保险公司对接，符合报销条件的，保险公司会联系参保人提供身份证、银行账号进行报销款支付。
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特药报销流程：
- 特药直付申请：参保人线上申请，审核通过后由服务专员联系领取药品。
- 特药事后报销申请：参保人通过线上提交材料，审核通过后将发票原件邮寄至特药服务商，材料齐全后3个工作日内收到报销款。
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互联网门诊报销流程：
- 参保人通过微信公众号进行在线问诊或购药，费用直接结算，无需额外报销流程。
所需材料
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市内就医：无需提供报销材料。
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异地就医：
- 参保人身份证件（未成年人需提供法定监护人身份证件）。
- 参保人或受益人银行账户信息。
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特药报销：
- 保险金申请人、参保人身份证明。
- 参保人或受益人银行账户。
- 指定定点药店出具的药品费用清单、收据或发票。
- 专科医师处方。
- 病理诊断报告（首次申请时提供）。
- 住院病历/出院小结。
- 免疫组化/基因检测报告（视情况提供）。
报销进度查询
- 拨打“日照暖心保”报销服务专线4006770633进行咨询。
- 关注“日照暖心保”微信公众号，点击“个人中心”-“理赔查询”查看状态。
日照暖心保与其他医疗互助计划相比有哪些优势和不足
日照暖心保与其他医疗互助计划相比，具有以下优势和不足：
优势
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政府指导与支持：日照暖心保是由日照市医疗保障局指导、国家金融监督管理总局日照监管分局监督的普惠型商业补充医疗保险，具有政府背书，可信度高。
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保费低廉：每年保费仅需109元（2024年起，0-20岁为79元），保额最高可达350万元，性价比高。
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参保门槛低：不限年龄、不限职业、不限病史，甚至允许带病投保，真正实现了普惠性。
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保障范围广：不仅覆盖住院和门诊慢特病费用，还包括特定高额药品费用和罕见病药品费用，且目录内外均可报销。
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报销便捷：与基本医保系统实现对接，支持“一站式”结算，异地就医也可通过线上申请报销，无需垫资。
不足
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免赔额较高：医保范围内和医保范围外的免赔额均为2万元，只有超过免赔额的部分才能报销，对于小病住院可能无法获得赔付。
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赔付比例有限：即使超过免赔额，医保范围内报销比例为80%，医保范围外报销比例为60%，相比一些商业医疗险的100%报销比例，赔付比例较低。
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保障程度有限：虽然保障范围广，但在某些特定情况下，如某些特效药或高端医疗服务可能不在报销范围内。
