云南省的门诊统筹报销政策旨在提高参保人员的医疗保障水平，减轻门诊医疗费用负担。以下是关于云南省门诊统筹报销政策的详细介绍。
普通门诊报销政策
报销比例和最高支付限额
- 报销比例：参保人员在政府举办的基层医疗机构普通门诊医疗费的报销比例为50%，其中一般诊疗费报销6.5元，个人支付2.5元。在省、州、县医疗机构门（急）诊医疗费的报销比例为25%。
- 最高支付限额：每年个人门诊医疗费医保统筹基金累计最高报销限额为400元。
报销范围
普通门诊报销范围包括一般诊疗费、《国家基本药物目录》、《国家基本药物目录云南省补充药品目录》和《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的中药饮片。
定点就医范围
普通门诊定点就医范围为实施基本药物零差率销售的政府举办的基层医疗机构。急诊、婴幼儿、新生儿和60岁以上老年人普通门诊可在政府举办的基层医疗机构及省、州、县公立医院选择就医，在一个自然年度内可选择一个医疗机构。
慢性病门诊报销政策
病种及报销项目
慢性病病种包括儿童原发性生长激素缺乏症、儿童支气管哮喘、儿童注意力综合缺陷症、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血压病极高危组以上、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退、原发性青光眼等。
报销比例和最高支付限额
慢性病门诊医药费报销比例为50%，乙类药品不设先自付比例。一个自然年度内个人门诊慢性病医疗费医保统筹基金累计最高报销限额为1000元，每月支付限额为84元。
定点就医范围
参保人可在政府举办的省、州、县医院选择一个医疗机构定点就医。
特殊病门诊报销政策
病种及报销项目
特殊病病种包括恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、癫痫症等。
报销比例和最高支付限额
特殊病门诊的最高支付限额与住院合并计算。起付标准：省、州（市）医院为600元、县（区）医院为300元。基本医疗保险报销比例不低于70%，大病补充医疗保险报销比例不低于80%。
定点就医范围
参保人可在政府举办的省、州、县级公立医院或符合特殊病诊疗范围的民营专科医院选择一个医疗机构定点就医。
门诊统筹就医管理
定点就医管理
门诊统筹实行定点就医管理，参保人员在选定的医疗机构就医并符合有关政策规定的医疗费方可报销。
慢性病和特殊病管理
慢性病和特殊病管理实行定医疗机构、定医师，由医保经办机构和医疗机构共同管理，各负其责。
医保电子凭证使用
电子凭证使用
参保人员可以通过“云南医保”微信小程序、支付宝或一部手机办事通APP进行医保电子凭证的绑定、解绑和查询，实现线上办理门诊共济待遇。
云南省的门诊统筹报销政策通过差异化的报销比例和最高支付限额，引导参保人员在基层医疗机构就医，提高慢性病和特殊病的保障水平。同时，通过电子凭证的使用，提升了医保服务的便捷性和可及性。这些措施旨在减轻参保人员的门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平。
云南门诊统筹报销的比例是多少？
云南省的门诊统筹报销比例因医疗机构的级别和门诊类型而异。以下是具体的报销比例：
城乡居民医保门诊报销比例
-
普通门诊：
- 二级以下定点医疗机构：政策范围内费用统筹支付比例不低于50%。
- 二级及二级以上定点医疗机构：政策范围内费用统筹支付比例不低于25%。
- 年度最高支付限额不低于400元。
-
高血压、糖尿病“两病”门诊：
- 政策范围内用药费用支付比例不低于50%。
-
门诊特殊病慢性病：
- 政策范围内费用不设起付线，报销比例约为60%。
- 单病种的报销限额在2000元左右，患多种疾病的，总额不超过5000元。
-
国家谈判药品“双通道”：
- 在先行扣除谈判药10%自付费用后，其余的政策范围内费用，统筹基金支付比例为70%。
职工医保门诊报销比例
-
普通门诊：
- 一级及以下定点医疗机构：政策范围内费用统筹基金支付比例为60%。
- 二级定点医疗机构：政策范围内费用统筹基金支付比例为55%。
- 三级定点医疗机构：政策范围内费用统筹基金支付比例为50%。
- 退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。
-
门诊慢性病：
- 政策范围内费用统筹基金支付比例约为80%。
- 单病种统筹基金支付限额在2000元左右，每增加一个病种可适当增加1000元左右，总额不超过5000元。
-
门诊特殊病：
- 政策范围内费用统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。
云南门诊统筹报销需要哪些条件？
在云南省，门诊统筹报销需要满足以下条件：
城乡居民医保门诊统筹报销条件
-
参保登记：
- 参保人必须参加云南省的城乡居民基本医疗保险，并按时缴纳保费。
-
定点医疗机构就诊：
- 就诊必须在医保定点医疗机构进行，包括一级及以下医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构。
-
政策范围内费用：
- 报销的费用必须是符合医保政策范围内的费用，包括普通门诊费用、高血压糖尿病“两病”门诊用药费用、门诊特殊病慢性病费用等。
-
普通门诊待遇：
- 二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%，二级及二级以上定点医疗机构不低于25%，年度最高支付限额不低于400元。
-
高血压糖尿病“两病”门诊待遇：
- 被诊断为高血压或糖尿病且未纳入门诊慢性病管理的参保人员，政策范围内用药费用支付比例不低于50%。
-
门诊特殊病慢性病待遇：
- 门诊慢特病需经备案后，政策范围内费用可享受相应待遇，门诊慢性病报销比例约60%，单病种报销限额约2000元，多种疾病可增加限额，总额不超过5000元；门诊特殊病年度内累计起付线为1200元，超过起付线后的费用报销比例70%。
-
国家谈判药品“双通道”待遇：
- 凭定点医疗机构处方在“双通道”药店购买国家谈判药品，执行与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策。
职工医保门诊统筹报销条件
-
参保登记：
- 参保人必须参加云南省的职工基本医疗保险，并按时缴纳保费。
-
定点医疗机构或药店就诊：
- 就诊必须在医保定点医疗机构或符合条件的定点零售药店进行。
-
政策范围内费用：
- 报销的费用必须是符合医保政策范围内的费用，包括普通门诊费用、门诊慢性病费用、门诊特殊病费用等。
-
普通门诊待遇：
- 统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元；在职职工支付比例为：一级及以下60%，二级55%，三级50%；退休人员支付比例高于在职职工10个百分点；年度最高支付限额为6000元。
-
门诊慢性病和特殊病待遇：
- 门诊慢性病和特殊病的报销比例和限额根据具体政策执行，需按规定备案。
云南门诊统筹报销的流程是什么？
云南门诊统筹报销的流程如下：
前提条件
- 参保登记：确保已参加云南省的城乡居民医保或职工医保。
- 定点医疗机构：在云南省内的医保定点医疗机构就诊，或在开通门诊统筹服务的定点零售药店购药。
普通门诊报销流程
- 就诊：参保人员在定点医疗机构门诊就诊，或凭处方在定点零售药店购药。
- 费用结算：产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊统筹支付。
- 起付标准：一级及以下定点医疗机构20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
- 报销比例：在职职工一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%；退休人员支付比例高于在职职工10个百分点。
- 年度最高支付限额：6000元，超过部分按住院待遇保障。
门诊特殊病慢性病报销流程
- 备案：参保患者需在医保部门备案门诊特殊病或慢性病。
- 就诊：在医保定点医疗机构（含开通门诊慢特病结算的定点药店）治疗或购药。
- 费用结算：产生的政策范围内费用享受相应待遇，门诊慢性病不设起付线，报销比例60%左右；门诊特殊病年度内累计起付线为1200元，超过后报销比例70%。
- 支付限额：门诊慢性病单病种报销限额2000元左右，患多种疾病的，总额不超过5000元；门诊特殊病封顶线与住院封顶线合并计算。
国家谈判药品“双通道”报销流程
- 处方：凭定点医疗机构（含“互联网”医疗机构）处方。
- 购药：在“双通道”药店购买药品。
- 费用结算：执行与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金支付比例70%。
- 起付线和封顶线：每种药每年须支付一次起付标准1200元，最高支付限额与住院封顶线合并计算。
