宿迁市的医保门诊报销政策涵盖了普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊病的报销。了解具体的报销比例、起付线、报销限额以及报销流程对于参保人员来说非常重要。

门诊报销待遇

普通门诊待遇

• ​起付线：在职职工普通门诊起付标准为650元，退休人员为500元；居民医保每次起付线为30元，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付标准。
• ​报销比例：在职职工和退休人员普通门诊报销比例分别为70%和75%，居民医保为50%。
• ​年度限额：普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元。

门诊慢性病待遇

• ​报销比例：冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿、糖尿病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症等慢性病报销比例为70%，年度限额为1000元。
• ​同时患有多种慢性病：如果同时患有两种及以上慢性病，年度限额按照最高限额计算，未办理转外备案手续的，报销比例下调20个百分点。

门诊特殊病待遇

包括儿童苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、肾病综合征、肺心病、慢性乙肝合并肝硬化、严重精神障碍、肺结核、再生障碍性贫血、肺动脉高压、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤、血友病、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭等。
报销比例为70%，年度限额根据具体病种有所不同，未办理转外备案手续的，报销比例下调20个百分点。

门诊报销比例

职工医保门诊报销比例

• ​起付线：在职职工起付线为650元，退休人员起付线为500元。
• ​报销比例：一级及以下定点医疗机构为70%，二级为65%，三级为60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。

居民医保门诊报销比例

• ​起付线：每次30元，乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付标准。
• ​报销比例：50%。

门诊报销流程

报销材料

• ​基本材料：身份证或社会保障卡原件、疾病诊断证明书原件、门诊病历、检查检验结果报告单、医疗机构门诊收费收据、门诊费用明细清单或处方付方原件。
• ​特殊情况材料：急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历，意外伤害需提供相关证明材料。

报销流程

• ​线上办理：通过“江苏医保云”APP或江苏政务服务网进行在线申请，填写相关信息并上传材料。
• ​线下办理：携带材料至全市各医保经办机构服务窗口提交申请。

门诊报销范围和限制

报销范围

• ​合规费用：符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》的费用。
• ​不予报销费用：工伤保险基金支付的费用、第三人负担的费用、公共卫生负担的费用、境外就医费用等。

报销限制

• ​年度限额：普通门诊年度最高支付限额为6000元，慢性病和特殊病年度限额根据具体病种有所不同。
• ​转诊备案：未按规定办理转外备案手续的，报销比例下调20个百分点。

宿迁市的医保门诊报销政策涵盖了普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊病，提供了详细的报销比例、起付线、报销限额以及报销流程。参保人员应根据自身情况选择合适的医疗机构和申报相应的门诊待遇，确保合规费用能够得到有效报销。