2025年广东清远医保门诊统筹支付标准主要涉及支付比例、支付限额、报销范围和异地就医支付比例等方面。以下是详细的解读。
支付比例
职工医保普通门诊
- 在职职工：在一级定点医疗机构，支付比例为85%；在二级定点医疗机构为70%；在三级定点医疗机构为55%。
- 退休人员：支付比例在上述基础上分别提高5%。
- 年度最高支付限额：在职职工和退休人员均为400元。
居民医保普通门诊
- 一级及以下定点医疗机构：支付比例为60%，不设年度最高支付限额。
- 二级及以上定点医疗机构：支付比例为55%，年度最高支付限额为200元。
门诊特定病种
高血压、糖尿病、恶性肿瘤等57种疾病的支付比例按住院标准执行，不设起付标准。
支付限额
职工医保普通门诊
年度最高支付限额为400元。
居民医保普通门诊
年度最高支付限额为200元。
门诊特定病种
年度最高支付限额根据病种不同有所不同，具体可参考相关政策文件。
报销范围
基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录内的费用
参保人在定点医疗机构发生的符合三大目录的费用，均在报销范围内。
单价超过120元的药品、耗材、诊疗项目
这些项目需要自费处理。
异地就医支付比例
备案长期异地居住职工医保参保人
在备案地就医的支付比例执行参保地标准，年度最高支付限额为600元。
跨省异地就医
普通门诊医疗费用的报销比例在55%至60%之间，具体根据就医地的规定执行。
2025年广东清远医保门诊统筹支付标准涵盖了支付比例、支付限额、报销范围和异地就医支付比例等方面。在职职工和退休人员在不同医疗机构的支付比例有所不同，年度最高支付限额均为400元。居民医保的支付比例和限额相对较低。门诊特定病种的支付比例按住院标准执行。异地就医的支付比例根据具体情况有所不同，备案长期异地居住职工医保参保人的年度最高支付限额为600元。
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