宁夏门诊共济报销政策是自治区为了优化职工基本医疗保险制度，提升个人账户使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担而实施的一项重要改革。以下是对该政策的详细解读。

改革背景和目标

改革背景

• ​政策依据：根据自治区人民政府《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，宁夏自2023年6月1日起实施《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》。
• ​改革目标：通过改革，旨在提升职工医保个人账户的使用效率，改善和减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现门诊保障的全覆盖和多层次保障。

改革目标

• ​提升使用效率：改革个人账户计入办法，扩大支付范围，增强家庭成员间的共济能力，盘活个人账户沉淀资金。
• ​减轻费用负担：通过建立普通门诊统筹保障机制，将多发病、常见病纳入报销范围，设立年度最高报销金额，切实减轻群众门诊医疗费用负担。

主要改革措施

个人账户计入办法改革

• ​在职职工：个人账户由个人缴纳部分计入，单位缴纳部分不再计入，计入标准为本人缴费基数的2%。
• ​退休人员：个人账户由统筹基金按定额划入，具体金额为2023年全区基本养老金月平均水平的2.8%。

扩大个人账户支付范围

• ​家庭成员共济：允许个人账户在家庭成员间相互共济使用，包括支付子女、配偶、父母参加居民医保的个人缴费，以及在定点医疗机构和零售药店发生的个人负担医疗费用。
• ​禁止用途：个人账户不得用于健身、公共卫生等费用支付，加强监管，打击欺诈骗保行为。

建立普通门诊统筹保障机制

• ​起付线和报销比例：年度起付线为三级医疗机构300元、二级100元、一级及以下医疗机构不设起付线；超出部分报销比例分别为在职职工60%、65%、70%、75%，退休人员65%、70%、75%、80%。
• ​年度最高报销金额：在职职工4000元、退休人员4500元。

报销比例和范围

普通门诊统筹报销比例和范围

• ​起付线：三级医疗机构300元、二级医疗机构100元、一级及以下医疗机构不设起付线。
• ​报销比例：在职职工三甲60%、三乙65%、二级70%、一级及以下医疗机构75%，退休人员三甲65%、三乙70%、二级75%、一级及以下医疗机构80%。
• ​年度最高报销金额：在职职工4000元、退休人员4500元。

门诊慢特病报销比例和范围

• ​起付线：500元。
• ​报销比例：75%。
• ​年度最高报销金额：按病种分别确定。

家庭共济和使用流程

家庭共济范围

• ​近亲属：宁夏将医保共济范围扩大至“近亲属”，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
• ​共济内容：允许职工医保个人账户用于支付近亲属参加居民医保的个人缴费，以及在定点医疗机构和零售药店发生的个人负担医疗费用。

使用流程

• ​线上渠道：通过“宁夏医疗保障”微信公众号、“我的宁夏”APP、支付宝电子医保凭证等渠道进行共济绑定和使用。
• ​线下渠道：到参保地医保经办机构办理共济绑定和使用。

政策和实施效果

政策效果

• ​提升使用效率：改革后，个人账户的使用效率显著提升，个人账户沉淀资金得到盘活。
• ​减轻费用负担：通过门诊统筹和慢特病保障，参保人员门诊医疗费用负担得到有效减轻。

实施效果

• ​社会共济：实现了全体参保人员在门诊保障方面的社会“大共济”，增强了参保人与家庭成员“小共济”的保障能力。
• ​政策连续性：改革确保政策平稳过渡，衔接顺畅，维护了参保人员的合法权益。

宁夏门诊共济报销政策通过改革个人账户计入办法、扩大支付范围、建立普通门诊统筹保障机制等多项措施，有效提升了职工医保的使用效率和参保人员的门诊医疗费用保障水平。家庭共济范围的扩大和使用流程的简化，进一步增强了政策的便利性和可及性。总体来看，此次改革实现了医保制度的优化和参保人员的多重受益。