山西省吕梁市的医保门诊统筹在2025年将继续优化异地结算服务，方便参保人员在不同地区享受医保待遇。以下是详细的异地结算政策和操作流程。
异地结算政策
年度支付限额
从2024年起，山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹年度支付限额从250元提高至300元，取消50元/次/天的单次限额。提高年度支付限额有助于减轻参保人员的门诊医疗费用负担，特别是对于长期在外居住的参保人员。
定点机构范围
参保居民可以在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别的门诊统筹定点医疗机构享受门诊统筹待遇，这些机构发生的符合规定的门诊医疗费用不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%。
扩大定点机构范围并执行差别化支付比例，有助于引导参保人员在基层医疗机构就诊，促进分级诊疗。
异地长期居住备案
办理了异地长期居住备案的参保居民，可以在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。这一政策为长期在外居住的参保人员提供了极大的便利，确保他们能够持续享受医保待遇。
临时外出就医
跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。
简化临时外出就医的备案流程，并调整报销比例，有助于提高参保人员的就医便利性和报销比例。
异地结算流程
备案流程
参保人员可以通过国家医保服务平台APP、山西医保公众号或“吕梁通”等线上平台自助办理跨省和省内备案。备案成功后，便可在选定的就医地定点医疗机构异地就医，凭医保电子凭证或社会保障卡、身份证办理住院，就医结束后进行直接结算。
线上备案流程的简化和自助服务的推广，大大提高了备案的便捷性和效率，减少了参保人员的操作负担。
就医和结算
参保人员在就医地选择已开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构，使用医保电子凭证或社会保障卡进行挂号、缴费和结算。通过医保电子凭证进行结算，进一步方便了参保人员的就医过程，减少了现金交易和票据管理的复杂性。
异地结算的注意事项
报销比例
跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，医保报销比例比参保地同级别医疗机构降低10个百分点。这一调整旨在平衡不同地区的医疗资源利用和医保基金负担，确保参保人员在不同地区就医时能够得到合理的报销。
手工报销
异地就医备案后住院费用因故未能直接结算的，按规定到参保地医保经办服务窗口办理费用报销。手工报销流程的存在，为那些因特殊情况无法直接结算的参保人员提供了保障，确保他们能够获得应有的医保待遇。
山西省吕梁市在2025年进一步完善了医保门诊统筹的异地结算政策，提高了年度支付限额，扩大了定点机构范围，简化了备案流程，并调整了报销比例。通过这些措施，参保人员在不同地区享受医保待遇的便利性和保障水平得到了显著提升。
山西吕梁医保门诊统筹的待遇标准是什么
山西吕梁医保门诊统筹的待遇标准主要包括以下几个方面：
-
普通门诊统筹待遇：
- 二类、三类收费价格及以下定点医疗机构：不设起付标准，居民医保基金支付比例分别为55%、60%。
- 一类收费价格定点医疗机构：起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。
-
“两病”门诊用药保障：
- 支付比例：居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
- 年度支付限额：高血压患者为260元，Ⅰ型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。
-
门诊慢特病待遇：
- 已纳入门诊慢特病保障范围的46种疾病，全省统一准入（退出）标准和支付范围。省级确定待遇指导标准，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。
-
“双通道”药品保障待遇：
- 原首批6个特药：居民医保基金支付比例为70%。
- 其他“双通道”管理药品：居民医保基金支付比例为60%。
-
中医适宜技术待遇：
- 居民医保基金支付比例为60%。
以上信息来源于山西省医疗保障局发布的《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险有关政策的通知》（晋医保发〔2024〕19号）。
山西吕梁医保门诊统筹的报销流程是怎样的
山西吕梁医保门诊统筹的报销流程如下：
报销所需材料
- 身份证或社会保障卡的原件
- 定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件
- 门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件
- 财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件
- 医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件
- 定点药店税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件
- 如是代人办理则需要提供代办人身份证原件
报销流程
- 准备材料：参保居民在就诊后，需妥善保管好所有相关的医疗费用发票和单据，并准备好上述所需材料。
- 选择定点医疗机构：参保居民应在吕梁市域内居住地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自行选择一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构。
- 提交申请：携带所有准备好的材料到当地社保中心相关部门申请办理门诊医疗费用报销。
- 审核与报销：经审核，资料齐全、符合条件的，社保中心将即时办理报销手续。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
注意事项
- 吕梁市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹不设起付线，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目由门诊统筹基金支付50%。
- 年度支付限额为200元，每日每次最高支付限额50元。
山西吕梁医保门诊统筹与住院报销的区别是什么
山西吕梁医保门诊统筹与住院报销的区别主要体现在以下几个方面：
报销范围
-
门诊统筹：
- 用于支付普通门诊、慢性病门诊治疗和特殊病种治疗的费用。
- 基本医保目录内的甲类药品可全额纳入报销范围，乙类药品需自付一定比例后报销。
-
住院报销：
- 涵盖住院期间的床位费、护理费、诊疗费、手术费、药品费、检查费等。
- 药品报销依据医保目录，部分昂贵药品通过大病保险或单独的药品保障机制解决。
报销比例
-
门诊统筹：
- 在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%。
- 在一类收费价格定点医疗机构，起付标准为80元/次，支付比例为45%。
- “两病”门诊用药保障，支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%。
- 门诊慢特病待遇，支付比例为70%，乙类药品个人先行自付比例为10%。
- “双通道”药品保障待遇，原首批6个特药支付比例为70%，其他为60%。
- 中医适宜技术待遇，支付比例为60%。
-
住院报销：
- 乡镇卫生院：300元以下报销30%，300元至2000元报销70%，2000元以上报销50%。
- 县级定点医疗机构：500元以下报销25%，500元至10000元报销65%，10000元以上报销50%。
- 二级医院：500元以下报销25%，500元至10000元报销55%或30%，10000元以上报销50%。
- 三级医院：1000元以下报销20%，1000元至10000元报销45%或更低，10000元以上报销40%。
- 大病保险：起付线以上的费用按60%支付，最高限额为40万元。
起付线与封顶线
-
门诊统筹：
- 普通门诊统筹年度支付限额为300元，取消50元/次/天的单次限额。
- “两病”门诊用药保障年度支付限额分别为高血压患者260元，Ⅰ型糖尿病患者480元，其他类型糖尿病患者360元。
- 门诊慢特病待遇年度支付限额根据病种不同，最多可选3种病种，每增加1种限额增加300元。
-
住院报销：
- 统筹基金年度最高支付限额为7万元。
- 大病保险年度最高支付限额为40万元。
