茂名市2025年的医保门诊共济政策旨在通过调整医保个人账户和统筹基金的资金结构，提升门诊共济保障能力，进一步减轻参保人员的门诊医疗费用负担。以下是对该政策的详细解读。
政策背景与目的
改革背景
茂名市自2000年建立职工医保制度以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式。然而，随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐渐显现，如共济性不足、资金沉积过多等问题。
这些问题促使茂名市进行门诊共济保障改革，以更好地应对人民需求和社会经济发展的挑战。
改革目的
改革的主要目的是在保留个人账户权益的基础上，通过调整资金结构，增强医保个人账户的互助共济功能，提高门诊统筹待遇水平，从而实现费用风险的分散和保障效应的最大化。
主要政策内容
提升基金共济保障能力
通过调整统筹基金和个人账户资金结构，改革职工医保个人账户增加的统筹基金主要用于提高门诊共济保障待遇。普通门诊统筹基金筹资标准从每人每月1%调整为1.3%。
这一调整旨在盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金的共济效益，扩大门诊保障资金来源。
提升门诊保障待遇水平
2022年度职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额提高到每人每年1732元，并根据上上年度城镇在岗职工年平均工资进行动态调整。普通门诊统筹待遇范围扩大到二、三级定点医疗机构。
提高年度支付限额和扩大待遇范围，旨在更好地保障参保职工的门诊医疗需求，提高就医便利性。
特殊倾斜政策
普通门诊统筹支付比例向基层医疗机构适当倾斜，每个级别的定点医疗机构支付比例拉开10个百分点的差距。对退休参保职工，支付比例再提高5%。这一政策有助于引导参保职工基层首诊，促进分级诊疗制度的落实，同时关注老年人群的健康保障。
家庭共济功能
个人账户的使用范围扩大到参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的费用，并可用于购买城乡居民医保个人缴费费用及商业补充医疗保险费用。个人账户省内跨市使用，实现家庭共济。
家庭共济功能的扩大，有助于在家庭成员之间分散医疗费用风险，提高整体医疗保障水平。
政策影响
提高基金使用效率
通过改革，从个人账户中置换出一定的资金投入统筹基金，增强了统筹基金的共济效益，扩大了门诊保障资金来源。这一改革措施有助于提高基金的使用效率，确保更多的资金用于门诊保障，减轻参保人员的负担。
减轻企业和个人负担
改革将个人账户减少划入的资金调整进入统筹基金，不新增单位和个人缴费，同时取消个人医疗账户基础金，减轻了缴费负担。这一措施有助于减轻企业和个人在医保方面的负担，进一步提升制度的可持续性和公平性。
预期效果
提高普通门诊统筹保障能力
普通门诊不设起付标准，统筹基金年度最高支付限额大幅提高，支付比例向基层医疗机构适当倾斜，进一步满足参保职工的就医需求。这一改革预期将显著提高普通门诊的保障能力，确保参保职工能够获得更好的医疗服务。
健全完善个人账户使用管理办法
改革后，个人账户扩大成为“家庭账户”，参保人本人及其家庭成员的门诊医疗费用都可以用个人账户支付，并实行省内跨市使用。这一措施有助于完善个人账户的使用管理办法，增强家庭共济功能，提高整体医疗保障水平。
茂名市2025年的医保门诊共济政策通过调整医保个人账户和统筹基金的资金结构，提升门诊共济保障能力，扩大保障范围，优化支付比例，实现家庭共济，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻医疗费用负担。这一政策改革有助于提高基金使用效率，确保更多的资金用于门诊保障，同时减轻企业和个人在医保方面的负担，提升制度的可持续性和公平性。
广东茂名医保门诊共济政策的主要目标是什么？
广东茂名医保门诊共济政策的主要目标是通过改革职工医保个人账户和统筹基金的资金结构，增强门诊待遇保障能力，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，从而提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众门诊医疗费用的负担。具体目标包括：
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增强门诊待遇保障能力：
- 提高普通门诊统筹基金年度最高支付限额，由每人每年350元提高为上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，每年一调整，充分保障参保职工门诊待遇。
- 扩大普通门诊统筹范围，不设起付标准，由原来的基层定点医疗机构扩大到二、三级定点医疗机构，支付比例向基层适当倾斜。
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改革职工医保个人账户：
- 在职职工个人账户由本人参保缴费月基数的2%继续划入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。
- 退休人员个人账户由按比例划入调整为按每人每月107元定额标准划入。
- 实现个人账户省内跨市使用，拓展为“家庭账户”，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的费用。
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加强医疗保障服务管理：
- 参保人员需选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定，促进合理引导就医流向，落实按人头付费方式的付费机制。
- 符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并支持通过医保处方共享平台为参保人员提供“一站式”药品供应和药事服务。
- 规范门诊异地就医备案和结算流程，简化手续，为参保人提供线上线下便捷服务。
门诊共济政策对参保人员的个人负担有何影响？
门诊共济政策对参保人员的个人负担有以下影响：
降低门诊医疗费用负担
- 普通门诊费用纳入医保报销：改革后，普通门诊费用可以纳入医保报销范围，减轻了参保人员的经济负担。例如，刘先生在三级医疗机构门诊就医，医疗费用共计850元，其中医保政策范围内费用750元，扣减三级医院每次就诊起付标准50元后，700元按照三级医院报销比例50%计算，医保报销350元，个人自负500元。
- 提高报销比例和年度最高支付限额：多地提高了门诊报销比例和年度最高支付限额，进一步减轻了参保人员的负担。例如，山西在职职工在一级、二级、三级收费价格及以下收费类别的定点医疗机构支付比例分别提高至55%、60%、65%，而退休人员的支付比例则分别提高至60%、65%、70%。
优化个人账户使用范围
- 个人账户资金减少，但使用范围扩大：单位缴费不再计入个人账户，而是全部计入统筹基金，个人账户的资金减少，但使用范围扩大，可以在本人及其近亲属之间共济使用，解决了“有病的不够花，没病的用不了”的问题。
- 个人账户家庭共济：个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，实现了个人账户家庭“小共济”。
缓解“住院难”问题
- 减少不合理住院行为：参保人门诊医疗费可以进行报销，遏制了“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为，一定程度上减轻了大医院病床周转的压力，优化了医疗资源配置。
广东茂名医保门诊共济政策实施的具体时间是什么时候？
广东茂名医保门诊共济政策的具体实施时间是2022年8月1日。根据《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（茂府规〔2022〕8号），该政策自2022年8月1日起施行，有效期为3年。
