了解2025年山西朔州医保门诊共济的报销方式、比例、流程和注意事项，可以帮助参保人员更好地利用医保政策，减轻医疗费用负担。

报销比例

报销比例标准

• ​在职职工：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的费用，统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的费用，统筹基金支付65%。
• ​退休人员：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付60%；在二类收费价格定点医疗机构发生的费用，统筹基金支付65%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的费用，统筹基金支付70%。

门诊统筹年度最高支付限额

• ​在职职工：年度最高支付限额提高到2500元。
• ​退休人员：年度最高支付限额提高到3000元。

报销流程

报销流程

1. ​提交材料：办理人需提交报销单据等材料到朔州保险基金管理局。
2. ​审核与结算：医保中心在收到申请材料后当日完成审核、结算和支付工作。
3. ​领取报销单：申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。

报销材料

• ​基本材料：身份证或社会保障卡的原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历、检查检验结果报告单、财政税务统一医疗机构门诊收费收据原件、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件等。
• ​特定情况：如代人办理，需提供代办人身份证原件。

报销范围

报销范围

• ​普通门诊费用：包括参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用。
• ​特殊门诊费用：部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。

不在报销范围内的费用

• ​不符合规定的医疗费用：不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用。
• ​非定点医药机构费用：在非定点医药机构发生的门诊医疗费用。

注意事项

家庭共济账户

• ​家庭共济：职工医保个人账户可以用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
• ​使用限制：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

跨省异地就医

参保居民可跨统筹地区，甚至跨省享受门诊统筹待遇，并实行直接结算。

2025年山西朔州医保门诊共济的报销比例、流程、范围和注意事项已经明确。参保人员应了解相关政策，确保提交完整的报销材料，并合理利用家庭共济账户和跨省异地就医的便利，以最大程度地享受医保待遇，减轻医疗费用负担。

山西朔州医保门诊共济政策的具体规定有哪些

山西朔州医保门诊共济政策自2023年1月1日起实施，旨在提高参保职工的门诊保障待遇水平，减轻医疗费用负担。以下是该政策的具体规定：

门诊统筹待遇

• ​起付标准：在职职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊的门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。
• ​年度支付限额：在职职工年度最高支付限额为2500元，退休人员为3000元。
• ​支付比例：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付比例为55%（在职）和60%（退休）；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付比例为60%（在职）和65%（退休）；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付比例为65%（在职）和70%（退休）。

门诊统筹定点医药机构

• ​定点医疗机构：应按规定执行集中带量采购、医保支付标准等医保政策，满足参保定点职工基本用药需求，按规定收费，并实时向医保经办机构上传参保职工就医信息及费用明细。
• ​定点零售药店：应符合资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，对所售药品已实现电子追溯等条件，能按规定接入医保信息系统平台，实现医保结算、智能监控信息化。

不能纳入门诊统筹支付范围的费用

• 不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；
• 参保职工在非定点医药机构发生的门诊医疗费用；
• 参保职工在定点医药机构发生的起付标准以下、最高支付限额以上的门诊医疗费用；
• 参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；
• 其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

门诊统筹费用结算

• 职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。

山西朔州医保门诊共济的报销比例和限额是多少

山西朔州医保门诊共济的报销比例和限额如下：

职工医保门诊共济

• ​报销比例：
  • 在一类收费价格定点医疗机构：在职职工50%，退休职工55%。
  • 在二类收费价格定点医疗机构：在职职工55%，退休职工60%。
  • 在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构：在职职工60%，退休职工65%。
• ​年度最高支付限额：在职职工1800元，退休职工2000元。

居民医保门诊共济

• ​报销比例：
  • 在一类收费价格定点医疗机构：45%（需先自付5%乙类药品费用）。
  • 在二类收费价格定点医疗机构：55%。
  • 在三类收费价格定点医疗机构：60%。
• ​年度最高支付限额：2024年起提高至300元，且二类、三类医疗机构无起付线。

山西朔州医保门诊共济的办理方式和流程是什么

山西朔州医保门诊共济的办理方式和流程如下：

通过“山西医保”微信公众号办理

1. ​关注公众号：

   • 微信搜索并关注“山西医保”微信公众号。

2. ​注册登录：

   • 进入公众号首页，点击“服务大厅”，然后点击“我的医保”。
   • 根据系统提示，填写手机号获取验证码，完成注册登录操作。

3. ​进入家庭共济模块：

   • 返回公众号首页，点击“服务大厅”，选择“业务办理”，进入“家庭账户共济”模块。

4. ​添加家庭成员：

   • 在家庭账户共济页面，点击“添加家庭成员”按钮，新增共济账户。
   • 仔细阅读《家庭共济告知书》，勾选“已阅读家庭成员添加告知书”，并点击“我已阅读并同意”。

5. ​完善信息：

   • 根据实际情况完善授权起止日期、使用资金额度等信息，确认信息无误后，仔细阅读个人承诺书并在承诺书上签字，提交成功后，被授权人即可使用共济账户资金。

6. ​查看和管理家庭成员：

   • 添加家庭成员后，可在家庭共济功能页面查看所有已添加的家庭成员；点击已添加的家庭成员，可以手动修改授权结束时间。

通过“山西医保”APP办理

1. ​下载并安装APP：

   • 在手机应用商店搜索并下载“山西医保”APP，然后进行安装。

2. ​注册登录：

   • 打开APP，根据提示完成注册登录操作。

3. ​进入家庭共济模块：

   • 在APP首页或“服务大厅”中找到“家庭共济”模块。

4. ​添加家庭成员：

   • 点击“添加家庭成员”按钮，按照提示填写被授权人信息，并阅读相关告知书和承诺书，完成提交。

5. ​查看和管理家庭成员：

   • 添加成功后，可以在“家庭共济”模块中查看和管理所有已添加的家庭成员。

通过山西省医疗保障局官方网站办理

1. ​访问官方网站：

   • 在浏览器中输入山西省医疗保障局官方网站地址，或通过搜索引擎查找并进入。

2. ​登录个人网厅：

   • 点击网站首页的“医保服务”或“山西医保公共服务”链接，进入个人网厅。
   • 使用个人账号和密码登录。

3. ​进入家庭共济模块：

   • 在左侧菜单栏中找到“账户共济授权”选项，点击进入。

4. ​添加家庭成员：

   • 在账户共济授权页面，点击“添加”按钮，按照提示填写被授权人信息，并上传相关材料。
   • 确认信息无误后，提交申请。

5. ​查看和管理家庭成员：

   • 提交成功后，可以在“账户共济授权查询”页面查看所有已添加的家庭成员，并进行管理。