齐鲁医保的报销范围主要包括以下几个方面:
- 医保范围内住院及门诊慢性病医疗费用 :
- 住院及门诊慢性病医疗费用,经社保结算扣除2万元免赔额后,剩余部分报销80%。如果剩余个人自付医保内费用仍超过8万元,二次报销100%,限额150万元。
- 医保外新特药品费用 :
- 15种医保外新特药品费用,涵盖小细胞肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、慢性髓细胞白血病等,0元免赔,报销80%,限额100万元。
- 基本药物 :
- 符合国家和省级基本药物目录规定的药品,适用于治疗、预防和诊断常见病、多发病和一些罕见病等。对于基本药物,山东省医保有较高的报销比例,一般在85%~90%之间。
- 常用医疗救治项目 :
- 包括住院治疗、手术治疗、化疗、放疗、透析等项目,一般在70%~85%的比例范围内报销。
- 高值医用耗材 :
- 用于医疗、治疗和康复的一次性医疗器械、耗材和高值医用耗材等。根据不同类型的医用耗材和设备,报销比例也有所不同。
- 普通门诊费用 :
- 普通门诊费用报销,主要报销常见病、多发病的日常医药费用,比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻。在享受报销待遇医疗机构选择上,需要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)等定点医疗机构范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇。2024年,普通门诊政策范围内报销比例提高到65%。
- 门诊慢特病费用 :
- 包括门诊慢特病(含门诊用药单独支付病种)报销,针对医疗机构配药不全问题,采取了“医院开具处方、药店取药报销”的双通道举措。
- 齐鲁保特定保障 :
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医保目录内医疗费用保障:参保人在定点医疗机构住院及门诊慢特病发生的目录内医疗费用,经基本医保、大病保险等报销后需个人承担的部分,可由齐鲁保进行理赔保障,起付线1.4万元,支付限额120万元。
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医保目录外医疗费用保障:参保人在定点医疗机构住院及门诊慢特病发生的合规乙类自负药品费用及住院期间使用正面清单中的自费药品费用,起付线1.4万元,支付限额120万元。
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高额药品和创新药费用保障:投保人在定点医疗机构、指定药店购买特定高额药品及创新药所产生的费用,起付线1.8万元,报销比例60%,支付限额50万元。
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部分罕见病治疗费用保障:对山东范围内患者数量较多、治疗条件较为充分的11种罕见病,其治疗所使用药品的费用,起付线1万元,报销比例70%,支付限额50万元。
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恶性肿瘤质子放射治疗费用保障:对恶性肿瘤质子放射治疗费用进行保障。
这些报销范围和标准都有具体的细则和条件,申请报销时需要满足相关要求。此外,山东省还实行了基层医疗机构分级诊疗制度,对县级及以下医院开展的部分常见病、多发病和慢性病等提供全程报销政策,为广大群众提供更加优质的医保服务。