国家定点医疗机构是指经过国家医疗保障行政部门审查和批准，并与医疗保险经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。这些机构包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。以下是关于国家定点医疗机构的详细信息。
定点医疗机构的定义
基本定义
- 定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
- 这些机构包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。
标牌和标识
- 定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起，将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。
- 参保人员在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的病历本上详细记载检查、治疗、用药等情况。
定点医疗机构的分类
医疗机构类型
- 综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。
- 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）。
- 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部。
- 诊所、中医诊所、卫生所、医务室。
- 专科疾病防治院（所、站）、社区卫生服务中心、站。
- 对社会服务的军队医疗机构。
级别分类
- 医疗机构可以根据其服务内容和规模进行分类，例如综合性医院、专科医院等。
- 北京市还将定点医疗机构分为A类、B类和C类，其中A类为管理规范、收费合理、医疗服务优良的医疗机构。
成为定点医疗机构的条件
基本条件
- 符合区域医疗机构设置规划。
- 符合医疗机构评审标准。
- 遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
- 严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品价格、收费标准，并经物价部门检查合格。
- 严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。
具体要求
- 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。
- 100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。
- 具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。
- 具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
定点医疗机构的管理
协议管理
- 医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等。
- 协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人员，并报市劳动保障局备案。
监督和考核
- 劳动保障部门会同卫生、物价、药品监督等部门对定点医疗机构基本医疗保险服务和管理情况定期进行检查、考核。
- 定点医疗机构有下列情形的，劳动保障部门责令其限期改正，并通报卫生行政部门给予批评，情节严重的，取消其定点资格。
定点医疗机构的查询方法
在线查询
- 参保人员可以通过“国家医保服务平台”APP查询附近的定点医疗机构，查看其级别、地址以及是否开通医保电子凭证等信息。
- 使用微信扫描国务院客户端小程序进行查询。
线下查询
定点医疗机构通常会在获得相关批准后，在其门口悬挂定点医疗机构标识。
国家定点医疗机构是经过严格审查和批准的医疗机构，旨在为参保人员提供优质的医疗服务。这些机构分为多种类型和级别，并需满足特定的条件和标准。参保人员可以通过多种途径查询附近的定点医疗机构，确保享受到医保报销服务。
国家定点医疗机构的认定标准是什么？
国家定点医疗机构的认定标准主要包括以下几个方面：
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正式运营时间：医疗机构必须正式运营至少3个月以上。
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人员配置：
- 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书的医师，且其第一注册地在该医疗机构。
- 主要负责人负责医保工作，并配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设立内部医保管理部门，安排专职工作人员。
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管理制度：医疗机构应具备符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。
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信息系统：医疗机构应具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统的有效对接，能够按要求传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
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其他条件：医疗机构应符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件，如遵守国家及省级物价部门制定的医疗服务和药品价格政策，执行基本医疗保险的有关政策规定等。
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申请材料：医疗机构在申请医保定点时，需提供定点医疗机构申请表、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等。
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评估和公示：统筹地区经办机构会对申请材料进行审核，并组织评估小组或委托第三方机构进行评估。评估合格的医疗机构将被纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。
如何查询国家定点医疗机构的名单？
查询国家定点医疗机构的名单有多种途径，以下是一些常用的方法：
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国家卫生健康委员会官方网站：
- 访问国家卫生健康委员会的官方网站，使用“医疗机构查询”功能，输入医疗机构的名称或所在地等信息进行查询。
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当地医保局官方网站：
- 登录所在地区的医保局官方网站，进入“医保查询”或“定点医疗机构查询”页面，输入相关信息进行检索。
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社会保险官方网站：
- 各地的社会保险部门通常有自己的官方网站，登录后可以在相关页面中输入关键词进行查询。
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医保服务热线：
- 拨打当地的医保服务热线，提供医疗机构的名称或所在地等信息，客服人员会提供相应的定点医疗机构名单。
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手机应用程序：
- 下载并安装国家医保服务平台APP、当地医保局的官方APP或一些健康类APP，这些应用通常提供定点医疗机构查询功能。
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微信公众号：
- 关注当地医保局的官方微信公众号，使用菜单栏中的“医保服务”或“定点医院查询”等功能进行查询。
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国务院客户端小程序：
- 搜索并进入“国务院客户端”小程序，点击“便民服务”下的“更多”，再点击左侧的“医疗”，找到“全国医保定点医疗机构查询”进行查询。
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医保卡查询：
- 在医保卡上查找定点医疗机构的标识或目录，通常医保卡上会印有定点医院、定点药店等信息。
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社保卡服务网点查询：
- 携带本人社保卡，前往社保卡服务网点或二级以上定点医院的“社保卡自助服务终端机”进行查询。
国家定点医疗机构在费用结算上有哪些具体规定？
国家定点医疗机构在费用结算上的具体规定主要包括以下几个方面：
即时结算改革
- 改革目标：2025年底前，全国80%左右的统筹地区要基本实现基本医保基金与定点医药机构的即时结算，到2026年，全国所有统筹地区必须全面达成这一目标。
- 结算范围：包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。
- 结算方式：优化传统结算，创新结算形式，缩短定点医药机构申报截止次日至医保基金拨付时间，从30个工作日减至20个工作日。
跨省异地就医直接结算
- 备案要求：参保人员需要在“国家医保服务平台”APP上进行线上备案或者到参保地经办机构进行线下备案。
- 结算流程：参保人员只需支付需个人承担的费用，其他费用由就医地医保经办机构审核后按协议约定与医疗机构结算，参保地与就医地再按月清算。
费用结算程序
- 上报费用：定点医疗机构应于每月10日前上报上月发生的全部费用。
- 提交材料：定点医疗机构需持定点医疗机构月结算汇总表、住院个人费用结算单等相关材料到社保中心医疗生育保险服务科办理结算。
- 办理时限：15个工作日内完成结算。
医保结算分级管理
- 分级管理：定点医药机构按医保基金结算服务类型划分为A、B、C三级，明确各级别基本标准和晋级条件。
- 考核与降级：根据医疗机构年度受到的约谈、暂停结算、中止服务等处罚情况予以降级直至解除医保服务协议。
