特殊病种是指治疗时间长、费用高且需要长期依靠药物维持病情的慢性疾病。各地医保政策对特殊病种的认定标准和报销政策有所不同。以下是一些常见的特殊病种及其相关信息。
特殊病种的定义和范围
定义
特殊病种通常指治疗时间长、费用高且需要长期依靠药物维持病情的慢性疾病。这些疾病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、糖尿病及其并发症、心血管疾病、精神疾病等。
范围
常见的特殊病种包括恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭的透析治疗，肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，糖尿病，系统性红斑狼疮，高血压，冠心病，风心病，脑血管意外后遗症，支气管哮喘，慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，慢性肺心病，肝硬化（失代偿期），再生障碍性贫血，精神病，结核病，血友病，重度前列腺增生，类风湿性关节炎，帕金森病，肌萎缩侧索硬化症，骨髓增殖性疾病（如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）等。
常见特殊病种
恶性肿瘤
恶性肿瘤包括各类癌症，如肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等。这类疾病通常需要手术、化疗、放疗等昂贵的治疗。
慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭也称为慢性肾病，特别是进入终末期的患者，常需要长期透析或进行肾移植，费用较高。
糖尿病及其并发症
糖尿病尤其是合并有严重并发症的糖尿病，如糖尿病足、糖尿病肾病等，需要长期控制血糖和治疗并发症。
心血管疾病
心血管疾病如冠心病、心力衰竭、心肌梗死等。这类疾病常伴有长期药物治疗及手术治疗的需求。
精神疾病
精神疾病如精神分裂症、重度抑郁症、双相情感障碍等。精神疾病的治疗需要长期药物治疗和心理干预。
申请特殊病种的流程和条件
申请流程
- 准备材料：包括既往病史资料（出院记录、化验单、疾病相关检查报告单等）、医保卡、身份证（未成年人持户口本）和1寸照片2张及以上医院相关病史资料。
- 提交申请：到户籍所在地的社保所申请，领取并填写申请表，审批表到当地社保局审批并盖章。
- 专家评审：由医疗保险管理部门组织的专家对提交的材料进行评审，评审通过后，医疗保险管理部门会出具特殊病种认定证明。
- 享受待遇：患者凭借认定证明，可以在规定的医疗机构享受特殊病种的医疗保险待遇。
申请条件
- 患者需在二级及以上定点医疗机构就诊，并由经治医师填写《门诊特殊病种和治疗项目申请表》。
- 提供相关的病历资料、检查检验报告及出院小结。
- 特殊病种的认定需要符合各地医保政策的具体标准，如高血压的认定不仅仅是血压高，还要有心、脑、肾等并发症才符合条件。
特殊病种包括多种慢性疾病，如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、糖尿病及其并发症、心血管疾病和精神疾病等。各地医保政策对特殊病种的认定标准和报销政策有所不同，申请人需准备相关材料并按照规定的流程进行申请。了解当地医保政策是成功申请特殊病种的关键。
特殊病种有哪些种类
特殊病种是指那些需要长期治疗且不需住院的慢性疾病。以下是一些常见的特殊病种：
国家规定的特殊病种
- 恶性肿瘤：包括放疗、化疗、镇痛治疗等。
- 慢性肾功能衰竭：包括透析治疗。
- 器官移植术后抗排异治疗：适用于肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植等。
- 糖尿病：合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一者。
- 高血压病Ⅲ期：有心、脑、肾、眼并发症之一者。
- 冠心病。
- 脑血管意外后遗症：包括脑梗死、脑出血等。
- 系统性红斑狼疮。
- 慢性再生障碍性贫血。
- 精神分裂症。
- 肺结核。
- 类风湿性关节炎。
- 帕金森病。
- 重症肌无力。
各省市新增的特殊病种
- 肝硬化失代偿期。
- 慢性阻塞性肺疾病。
- 支气管哮喘。
- 特发性肺纤维化。
- 溃疡性结肠炎。
- 克罗恩病。
- 自身免疫性肝病。
- 慢性肾脏病。
- 肾病综合征。
- 慢性肾衰竭（尿毒症期）。
- 甲状腺功能亢进症。
- 甲状腺功能减退症。
- 肢端肥大症。
- 脑卒中。
- 癫痫。
- 阿尔茨海默病（老年痴呆）。
- 肝豆状核变性。
- 肌萎缩侧索硬化症。
- 多发性硬化。
- 青光眼。
- 黄斑性眼病。
- 银屑病。
- 白癜风。
- 重度特应性皮炎。
- 精神障碍。
- 慢性乙型肝炎。
- 慢性丙型肝炎。
- 结核病。
- 艾滋病。
- 强直性脊柱炎。
- 系统性硬化症。
- 干燥综合征。
- 多发性肌炎。
- 皮肌炎。
- 结节性多动脉炎。
- ANCA相关血管炎。
- 先天性免疫蛋白缺乏症。
- 生长激素缺乏症。
- 普拉德-威利综合征。
- 脑瘫。
- 尼曼匹克病。
- 心脏瓣膜置换术后。
- 血管支架植入术后。
- 心脏冠脉搭桥术后。
- 器官移植术后。
- 血友病。
- 特发性血小板减少性紫癜。
- 再生障碍性贫血。
- 骨髓增生异常综合征。
- 骨髓增生性疾病。
- 白血病。
- 恶性肿瘤。
- 法布雷病。
- 甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。
- 亨廷顿舞蹈症。
- 视神经脊髓炎。
- 脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）。
- 遗传性血管性水肿。
- 进行性肌营养不良症。
- 脊髓性肌萎缩症。
- β-地中海贫血。
- 严重性春季角结膜炎。
- 慢性荨麻疹。
特殊病种办理流程和所需材料
特殊病种的办理流程和所需材料如下：
办理流程
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就诊并获取诊断证明：
- 携带既往病史资料（出院记录、化验单、疾病相关检查报告单等）至门诊医生就诊。
- 符合条件的患者，由医生填写基本医疗保险特殊病种证明及门诊治疗审批表。
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审批表的填写：
- 特殊病种审批表必须由二级以上定点医疗机构经治医师填写。
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提交申请材料：
- 患者或家属携带病史资料、医保卡、身份证（未成年人持户口本）和1寸照片2张，及以上医院相关病史资料到户籍所在地的社保所申请。
- 领取并填写申请表和审批表，然后到当地社保局进行审批并盖章。
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审核与领取证明：
- 社保局审核通过后，患者将获得特殊病种证明。
所需材料
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身份证明：
- 患者的身份证原件及复印件（未成年人持户口本）。
- 医保卡。
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病史资料：
- 出院记录、化验单、疾病相关检查报告单等。
- 门诊病历、医院诊断证明书。
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申请表和审批表：
- 基本医疗保险特殊病种证明及门诊治疗审批表。
- 特殊病种申请表（可在医保经办机构领取或下载打印）。
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其他材料：
- 1寸照片2张。
- 若患者为未成年人，还需提供监护人的身份证原件及复印件。
特殊病种报销比例和限制
特殊病种报销比例和限制因地区和医保政策而异，以下是一些常见的特殊病种及其报销比例和限制的概述：
特殊病种报销比例
- 门诊费用报销比例：特殊病种门诊费用的报销比例较高，但需要提前办理特殊病种门诊资格认定。具体比例视情况而定，但通常在60%左右。
- 住院费用报销比例：住院费用的报销比例通常在60%到90%之间，具体比例取决于医院的级别和治疗的病种。在一级医疗机构进行住院治疗，报销比例为90%；在二级医疗机构的报销比例为80%；在三级医疗机构的报销比例在60%左右。
特殊病种报销限制
- 起付线：特殊病种的起付线因地区而异，例如北京的标准为1300元，且特殊病种的结算周期为360天，在此周期内只收取一次起付线。
- 最高支付限额：特殊病种的最高报销上限为30万元。
- 特定病种的报销：对于某些重大疾病，如恶性肿瘤、尿毒症等，报销比例可达到90%，年度报销封顶线可提高至15万元。
