既往病史怎么填写才正确

填写既往病史时,需要确保信息完整、准确,以便医生更好地了解您的健康状况,从而制定合适的治疗方案或提供专业建议。以下是详细的填写指南:

1. 填写既往病史的重要性

既往病史是医生诊断疾病、制定治疗方案的重要依据,尤其在体检、就诊或特殊职业体检(如高考体检)中,详细记录病史可以帮助医生评估您当前的健康状况以及过往疾病对现在的影响。


2. 填写的基本原则

  • 客观真实:填写内容应基于实际情况,避免隐瞒或夸大。
  • 准确完整:提供疾病名称、发病时间、治疗经过及现状等信息。
  • 规范表达:使用医学术语,避免模糊不清的描述。

3. 具体填写内容

根据《病历书写基本规范》和实际需求,既往病史应包括以下内容:

(1)疾病名称

  • 写明具体疾病名称,如高血压、糖尿病、肺结核等。

(2)发病时间

  • 精确到年份或时间段,例如“2015年确诊为糖尿病”。

(3)治疗经过

  • 包括是否住院、手术、药物治疗等,例如“2016年因胃溃疡行胃大部切除术,术后恢复良好”。

(4)目前健康状况

  • 描述疾病现状,例如“已痊愈”“无需治疗”“定期复查”等。
  • 如果有残疾或长期影响,需注明具体情况及是否持有相关证明。

(5)其他重要信息

  • 过敏史、家族遗传病史、手术史等也应一并记录。

4. 不同场景的填写注意事项

(1)体检表

  • 体检表中的既往病史主要用于评估疾病对当前身体状况的影响。
  • 如果疾病已痊愈且无后遗症,可以简要说明“已痊愈,无影响”。
  • 示例:
    • “10岁时曾患肺结核,系统治疗一年半,现已痊愈。”
    • “患有先天性心脏病,室间隔缺损,缺损0.3cm,曾确诊无需手术,现生长发育良好,体育成绩达标”。

(2)病历记录

  • 病历中的既往病史需更详细,包括诊断时间、治疗方式、恢复情况等。
  • 例如:
    • “2010年确诊为高血压,长期服用降压药,目前血压控制良好。”

(3)特殊职业体检(如高考体检)

  • 重点关注疾病对报考专业的影响。
  • 如果疾病对专业无影响,可以注明“对学习无影响”。

5. 常见问题及处理

  • 没有既往病史:在栏内填写“无”。
  • 隐私保护:既往病史属于个人隐私,但需如实填写,除非特殊职业或专业要求,医生不会特别关注。
  • 信息不完整:如需补充,可在医生指导下修改或补充说明。

6. 总结

正确填写既往病史不仅有助于医生准确诊断和治疗,还能在体检或特殊场景中避免不必要的麻烦。建议根据上述指南逐项填写,确保信息全面、准确。

如需进一步了解或咨询,可参考相关权威文件。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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