以下是百万医疗险的9大拒赔原因:
免赔额未达到
百万医疗险通常设有1万元的免赔额,即被保险人发生的医疗费用若未超过这一金额,保险公司将不予报销。例如,若某被保险人因病住院,实际产生的医疗费用为8000元,未达到1万元的免赔额标准,保险公司便不会进行赔付。
未在定点医院就医
百万医疗险的条款中一般会明确规定就医范围,通常为国内二级及二级以上公立医院的普通部。若被保险人在非定点医院就医,如在私立医院或未达到二级标准的医院就诊,所产生的医疗费用将无法获得保险公司的赔付。比如,某被保险人因突发疾病在一家私立医院就诊,即使该医院的治疗水平较高,但由于不在定点医院范围内,其医疗费用也无法通过百万医疗险报销。
等待期内出险
百万医疗险设有等待期,一般为30天、60天或90天。在等待期内,若因意外以外的原因导致出险,保险公司将不承担赔偿责任。例如,某被保险人在投保后的第30天因疾病住院,若该疾病不属于意外范畴,且等待期为30天,则保险公司可能会以等待期内出险为由拒绝赔付。
未如实告知
投保百万医疗险时,被保险人需要进行健康告知。若被保险人在投保时未如实告知自己的健康状况,故意隐瞒或提供虚假信息,如既往病史、当前疾病状况等,一旦出险,保险公司有权拒绝赔付。例如,某被保险人在投保时未告知自己患有高血压,后来因高血压并发症住院,保险公司可能会以此为由拒绝理赔。
重复报销
百万医疗险属于报销型保险产品,同一笔医疗费用只能赔付一次。若被保险人的医疗费用已经通过医保或其他商业医疗险进行了报销,那么再用百万医疗险报销时,保险公司将不再赔付。比如,某被保险人因病住院,医疗费用为5万元,其中3万元已通过医保报销,剩余2万元再用百万医疗险报销时,保险公司可能会拒绝赔付。
保险期外发生的医疗费
百万医疗险的保障期间通常为一年,若产品到期未续保,被保险人在保障期间外发生的医疗费用,保险公司将不予赔付。例如,某被保险人的百万医疗险在2023年12月31日到期,未及时续保,而在2024年1月1日因病住院,其医疗费用将无法通过该百万医疗险报销。
免责条款中的情况
百万医疗险的免责条款中会明确列举保险公司不赔付的情况,除了常规的免责内容,如故意犯罪、自杀、酒后驾驶等,有的产品还会约定不赔职业病、怀孕或生育相关费用。若被保险人的出险情况属于免责条款中的内容,保险公司将不予赔付。例如,某被保险人因职业病住院,而其购买的百万医疗险免责条款中明确不赔职业病,则保险公司可能会拒绝赔付。
不在保障范围内的费用
不同百万医疗险产品的保障内容有所不同,若被保险人发生的医疗费用不在保障范围内,保险公司将不予赔付。例如,某被保险人购买的百万医疗险不包含外购药责任,而在就诊过程中需要购买外购药,这部分费用将无法通过该百万医疗险报销。
既往症
被保险人在投保前已有的疾病,若在保险期间内因该疾病出险,保险公司可能会根据既往症条款拒绝赔付。不过,银保监会对既往症的定义有新的规定,要求需要医生已经有明确诊断。例如,某被保险人在投保前已被诊断患有甲状腺结节,后来因甲状腺结节相关疾病住院,保险公司可能会以既往症为由拒绝赔付。