珠海市的特殊病种报销比例是参保人员关注的重点之一。了解具体的报销比例有助于参保人员更好地规划医疗费用。
珠海市特殊病种报销比例概述
特殊病种分类
- 中额费用门诊病种：包括35种疾病，报销比例为60%，年度支付限额为1000元到10000元不等。
- 高额费用门诊病种：包括24种疾病，报销比例为80%，年度支付限额为16500元到77000元不等。
- 门诊专项：包括9种疾病，按住院支付比例支付，纳入住院核准医疗费用累计。
报销比例和限额
- 在职人员：中额费用门诊病种报销比例为80%，高额费用门诊病种报销比例为80%，门诊专项按住院支付比例支付。
- 退休人员：中额费用门诊病种报销比例为85%，高额费用门诊病种报销比例为85%，门诊专项按住院支付比例支付。
门诊特定病种报销比例
中额费用门诊病种
- 报销比例：60%
- 年度支付限额：1000元-10000元不等。
高额费用门诊病种
- 报销比例：80%
- 年度支付限额：16500元-77000元不等。
门诊专项
按住院支付比例支付，纳入住院核准医疗费用累计。
住院特定病种报销比例
报销比例
- 连续参保缴费6个月以上：90%
- 连续参保缴费1年以上：90%。
大病保险报销比例
大病保险待遇分段
- 第一段：合规医疗费用累计自付1.2万元以上至20万元（含）以内的部分，报销80%。
- 第二段：合规医疗费用累计自付20万元以上至40万元（含）以内的部分，报销85%。
大病保险年度最高支付限额
- 职工医保：110万元
- 居民医保：40万元。
珠海市的特殊病种报销比例根据病种和参保人员的类型有所不同。中额和高额费用门诊病种的报销比例分别为60%和80%，住院特定病种的报销比例为90%。大病保险则根据医疗费用的高低，提供分段报销，最高支付限额分别为110万元和40万元。了解这些信息有助于参保人员更好地规划和管理自己的医疗费用。
珠海特殊病种门诊报销流程
珠海特殊病种门诊报销流程如下：
门诊特定病种申请认定
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确定申请病种：
- 参保人需先到医院就诊，根据医生诊断确定需要申请的病种。
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办理门特病种待遇认定：
- 携带有效身份证件或社保卡或医保电子凭证，前往具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构就诊。
- 向接诊医师提出办理门诊特定病种认定申请，经确认符合准入标准后，填写《门诊特定病种待遇认定申请表》。
- 接诊医师所在科室的副主任医师及以上医师对申请表进行复核，符合条件的，送医疗机构业务管理部门审核。
- 审核通过后，医疗机构将认定信息上传至医保信息系统备案，待遇享受有效期自备案之日起生效。
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选择门特定点医疗机构：
- 已认定门诊特定病种的参保人员，可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1-3家作为其门诊特定病种费用结算机构。
- 携带有效身份证件或社保卡或医保电子凭证，到选定的定点医疗机构现场办理门特定点手续。
门诊特定病种费用结算
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联网结算：
- 参保人在选定的定点医疗机构就医时，属基金支付的医疗费用实行网上结算，个人支付自付和自费部分。
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前台报销：
- 因欠费、联网故障等原因未在定点医疗机构联网结算的门诊特定病种费用，或办理了长住异地、市外转诊就医人员在定点医疗机构发生的门诊特病费用，可到珠海市社保中心各办事处办理前台报销。
- 提供社会保障卡原件、财税统一印制的门诊费用收据原件、门诊费用明细清单原件等材料。
- 材料齐全、符合条件的，即时受理，自受理之日起10个工作日内划款。
珠海特殊病种报销的起付线是多少
珠海特殊病种报销的起付线根据参保类型有所不同：
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职工医保：特殊病种门诊报销的起付线为400元。符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
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居民医保：特殊病种门诊报销的起付线同样为400元。符合规定治疗范围的医疗费用报销比例与普通住院待遇相同。
珠海特殊病种有哪些
截至2025年，珠海市基本医疗保险门诊特定病种（特殊病种）共有68种，分为中额费用门诊病种、高额费用门诊病种和门诊专项病种。以下是部分病种的列表：
中额费用门诊病种
- 结核病(活动型)
- 慢性阻塞性肺疾病
- 高血压(合并靶器官损害)
- 冠心病:心肌梗死、心绞痛
- 心脏瓣膜病:二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全
- 心肌疾病:扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病
- 慢性心力衰竭
- 心律失常:慢性心房颤动(含心房扑动)、持续性室性心动过速、心室颤动或心脏骤停幸存者、植入型心律转复除颤器(ICD)置入术后
- 慢性肾脏病
- 脑血管病:脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征
- 糖尿病
- 多发性硬化
- 重症肌无力
- 帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)
- 多发性肌炎
- 系统性红斑狼疮
- 类风湿性关节炎
- 运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)
- 强直性脊柱炎
- 癫痫
- 慢性肝炎(中度及以上)
- 克罗恩病
- 溃疡性结肠炎
- 精神类疾病:精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍
高额费用门诊病种
- 难治性肾病
- 骨髓纤维化
- 再生障碍性贫血
- 肝硬化(失代偿期)
- 慢性肾功能衰竭(失代偿期)
- 恶性肿瘤(含恶性血液病)
- 造血干细胞移植术后第一年
- 血友病
- 肝移植术后
- 肾移植术后
- 重型β-地中海贫血
门诊专项病种
- 门诊放、化疗
- 门诊血液透析(含血液灌流)、腹膜透析
- 门诊输血
- 门诊白内障复明手术
- 门、急诊心肺脑复苏
- 门诊骨关节和骨骺损伤第一年
