透析记录的内容包括

透析记录的内容包括:

  1. 患者基本信息 :包括患者姓名、性别、年龄、透析病史等。

  2. 生命体征监测

  • 血压:记录透析开始30分钟、每小时、透析结束前30分钟的血压。

  • 脉搏:记录心率变化,特别是心率突然增快或减慢的情况。

  • 体温:检查并记录体温,评估患者保暖情况。

  • 呼吸:记录呼吸频率和是否有异常情况。

  1. 透析设备工作状态
  • 血流量:记录透析过程中的血流量。

  • 透析液流量:记录透析液的流量。

  • 透析时间:记录每次透析的持续时间。

  • 脱水量:记录透析过程中脱水量。

  1. 并发症与异常情况
  • 凝血迹象:记录是否有凝血情况出现。

  • 出血情况:记录是否有出血情况。

  • 管路问题:记录透析管路的相关问题。

  • 感染:记录是否有感染情况,如导管相关感染。

  1. 血管通路评估
  • 动静脉内瘘:记录震颤和杂音情况,评估是否有狭窄或血栓形成。

  • 中心静脉导管:记录出口处是否有渗血、渗液、脓性分泌物。

  1. 透析处方 :记录医生开具的透析处方,包括药物名称、剂量等。

  2. 临时医嘱 :记录临时医嘱,包括药物名称、剂量、执行时间等。

  3. 监测记录 :记录透析过程中的各项监测数据,如血压、心率、呼吸、体温等,并记录处理及转归。

  4. 透析后情况 :评估凝血程度,给予相应的宣教并记录。

  5. 护理措施及效果 :记录在透析过程中采取的护理措施,如穿刺部位的护理、并发症的预防和处理等,以及这些措施的效果。

  6. 抢救记录 :记录抢救措施、用药情况、患者反应及抢救结果。

  7. 专科情况 :记录与血透相关的内容,如血管通路的详细描述、原发病、主要病、并发症和合并症诊疗等。

  8. 诊疗计划 :记录透析方式、时间间隔、抗凝及辅助治疗等。

  9. 病程记录 :记录重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更正等情况。

  10. 充分性评估记录 :全面评估患者的身体状况,包括干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性等,并记录检验结果、原因解析、方案更正及依据。

建议:

  • 记录应准确无误,避免误差。

  • 对于异常情况或重要信息,应及时向医生或上级护士反馈,并在文书中记录反馈内容及处理措施。

-字迹应清楚、文字工整、表述准确、客观真实。

  • 换药、穿刺、透析等操作应详细记录,并注明时间、签名。

  • 与其他医疗团队成员之间的有效沟通和协作,提高团队工作效率和患者满意度。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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