外伤手术医保是否能报销,需要根据具体情况来判断,以下是相关规定:
可以报销的情况
符合医保目录范围 :如果外伤手术所使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施等都在基本医疗保险的目录范围内,且符合医保报销的其他条件,那么是可以报销的。例如,因意外摔伤导致骨折进行的内固定手术,所使用的普通钢板、螺钉等材料以及相关的手术费用、住院费用等,若都在医保目录内,则可按规定报销。
无第三方责任 :如果外伤是由自身原因或意外事故导致,且不存在第三方责任,如在家中不慎摔倒受伤、行走时意外扭伤等,通常可以使用医保报销相关手术及治疗费用。
不能报销的情况
应当从工伤保险基金中支付的 :如果外伤是在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害,或者在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故等伤害,被认定为工伤的,其医疗费用应由工伤保险基金支付,不能通过医保报销。
应当由第三人负担的 :如果外伤是由他人侵权行为导致,如交通事故中被对方车辆撞伤、被人打伤等,医疗费用应由侵权人承担,医保不予报销。
应当由公共卫生负担的 :如因预防、控制突发传染病疫情等公共卫生事件需要进行的医疗救治,其费用由公共卫生经费承担,不在医保报销范围内。
在境外就医的 :在境外地区接受外伤手术治疗的费用,不能通过国内的医保报销。
其他不予支付的情况 :如体育健身、养生保健消费、健康体检等非治疗性的费用,以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用,也不能报销。
如果参保人员符合外伤手术医保报销的条件,在定点医疗机构就医时,一般可直接在医院结算窗口进行报销结算,个人只需支付自付部分。