自身免疫反应、感染、外伤、邻近组织炎症蔓延、全身性疾病继发
巩膜炎是一种累及眼球壁外层（即巩膜）的严重炎症性疾病，其发生通常并非单一因素所致，而是由多种内在或外在因素共同作用的结果，其中自身免疫反应是最主要的病因，许多患者合并有系统性自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
一、巩膜炎的病因分类
巩膜炎根据病因可分为感染性与非感染性两大类。前者由病原微生物直接侵袭巩膜引起，后者则多与免疫系统异常有关。临床上，非感染性巩膜炎更为常见，且常提示潜在的全身性疾病。
- 非感染性巩膜炎的免疫机制
此类巩膜炎多与自身免疫性疾病相关，其核心机制为免疫系统错误地将巩膜组织识别为外来抗原，启动异常的免疫应答。
- T细胞介导的免疫反应：活化的T细胞浸润巩膜组织，释放多种细胞因子（如TNF-α、IL-1β），引发慢性炎症。
- 免疫复合物沉积：在某些系统性疾病中，循环中的抗原-抗体复合物沉积于巩膜血管壁，激活补体系统，导致组织损伤。
- 遗传易感性：部分患者携带特定HLA基因型（如HLA-B27、HLA-DR4），增加患病风险。
- 感染性巩膜炎的病原体类型
当巩膜受到细菌、病毒、真菌或寄生虫等病原体直接感染时，可引发急性或慢性炎症。常见病原体包括：
| 病原体类型 | 常见病原 | 感染途径 | 临床特点 |
|---|---|---|---|
| 细菌 | 葡萄球菌、链球菌 | 外伤、手术、邻近感染扩散 | 起病急、疼痛剧烈、分泌物多 |
| 病毒 | 单纯疱疹病毒（HSV）、带状疱疹病毒（VZV） | 内源性再激活或直接感染 | 常伴表层角膜炎、皮肤疱疹 |
| 真菌 | 念珠菌、曲霉菌 | 外伤后异物残留、长期使用糖皮质激素 | 进展缓慢、易复发、诊断困难 |
| 寄生虫 | 弓形虫、丝虫 | 食源性或虫媒传播 | 罕见，多见于流行地区 |
- 继发性巩膜炎的诱发因素
某些眼部或全身状况可间接导致巩膜炎，属于继发性病因。
- 眼部手术或外伤：如白内障术后、穿透性角膜移植术、眼内异物残留等，可破坏巩膜屏障，诱发炎症。
- 邻近组织炎症蔓延：如严重的角膜炎、葡萄膜炎或结膜炎未及时控制，炎症可向深层巩膜扩散。
- 全身性疾病：约50%的巩膜炎患者合并系统性血管炎或结缔组织病，如类风湿关节炎、韦格纳肉芽肿（现称肉芽肿性多血管炎）、结节性多动脉炎等。
二、危险因素与临床关联
尽管巩膜炎可发生于任何年龄，但某些人群更具易感性。了解相关危险因素有助于早期识别和干预。
- 性别与年龄：多见于中年女性，尤其是患有类风湿关节炎者。
- 长期使用局部糖皮质激素：可能掩盖早期症状，导致诊断延迟，或诱发真菌感染。
- 吸烟：与类风湿关节炎等自身免疫病密切相关，间接增加巩膜炎风险。
- 未控制的系统性炎症：全身炎症活动度高的患者，眼部并发症发生率显著升高。
三、诊断与鉴别要点
准确识别巩膜炎的病因是制定治疗方案的关键。需结合临床表现、眼部检查及系统评估。
| 特征 | 巩膜炎 | 结膜炎 | episcleritis（表层巩膜炎） |
|---|---|---|---|
| 疼痛程度 | 剧烈、深部刺痛 | 轻微异物感、痒 | 轻度不适或灼热感 |
| 血管充血特点 | 深层血管充血、呈暗红色或紫红色，滴用肾上腺素不褪色 | 表层血管充血、鲜红色，可随结膜移动，滴用肾上腺素可褪色 | 中层血管充血，放射状分布，滴用肾上腺素部分褪色 |
| 角膜受累 | 可合并角膜炎或角膜缘浸润 | 一般无角膜病变 | 角膜通常不受累 |
| 全身疾病关联 | 高度相关，需筛查自身免疫病 | 通常无关 | 部分与自身免疫病相关 |
通过裂隙灯显微镜检查、前段OCT、全身炎症标志物（如ESR、CRP）及自身抗体检测（如RF、ANCA）等手段，可有效辅助病因诊断。
巩膜炎的病因复杂多样，涉及免疫、感染、外伤及全身性疾病等多个层面。其发生不仅影响视力，更可能是潜在系统性疾病的“眼部窗口”。面对持续性眼红、眼痛的患者，应全面评估，明确病因，及时干预，以防止巩膜穿孔、视力丧失等严重后果。