国家医保基金支付范围主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,并涵盖住院、门诊、大病医疗等费用,具体由国务院医疗保障主管部门制定,各地可补充调整。
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基本支付框架
医保基金支付以“三个目录”为核心,即药品目录(分甲类、乙类)、诊疗项目(医疗技术及仪器设备)、医疗服务设施(住院床位等)。甲类药品全额报销,乙类需自付部分比例,非目录内项目不予支付。 -
费用类型覆盖
- 住院与门诊:起付线以下费用由个人账户支付,超过部分按比例报销,年度支付设最高限额。
- 大病医疗:针对高额费用或特殊病种提供二次报销,减轻患者负担。
- 生育与工伤:生育保险覆盖孕检、分娩费用,工伤保险支付工伤相关治疗及康复费用。
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地方差异化调整
省级政府可在国家标准上补充支付项目(如特色诊疗),并报国务院备案,例如上海、北京起付线标准不同。
提示:具体报销比例和范围因地区、参保类型而异,建议咨询当地医保部门获取细则。