拔牙门诊病历书写需全面记录患者信息、病史、检查结果、诊断及治疗计划，确保内容详实且符合规范，为后续治疗及医疗安全提供依据。
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基本信息记录
拔牙门诊病历应准确记录患者个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式（如电话）及职业，部分病历还需标注药物过敏史。若患者有系统性疾病（如高血压、糖尿病）或特殊病史（如血液系统疾病），需详细注明，以便评估拔牙风险。 -
主诉与现病史描述
主诉需简明概括患者就诊的主要原因（如“右下后牙疼痛3天”）。现病史应详细记录症状起始时间、发展过程及伴随症状（如牙龈肿胀、出血、口臭等），并说明既往治疗情况或自行处理的效果（如是否服用止痛药无效）。 -
口腔检查重点
检查需涵盖牙龈、牙体、咬合及颌面情况。重点记录牙龈炎症、牙结石分布（如“牙石++”）、松动牙程度（如“Ⅲ度松动”）、龋坏范围及牙髓活力状态。必要时需借助X线片或辅助检查（如血常规）明确诊断，标注检查日期及异常指标（如根尖阴影、牙槽骨吸收）。 -
诊断与治疗计划
根据检查结果，明确诊断名称（如“慢性牙髓炎急性发作”）。治疗计划需具体，包括麻醉方式（如局部浸润麻醉）、拔牙步骤（如使用牙挺和牙钳）、术后止血措施及抗生素使用。复杂病例需设计替代方案，并注明患者知情同意结果。 -
术后注意事项与随访
病历末需列明术后护理指引（如“24小时内避免漱口”“忌热食”）及复诊安排（如“术后3日复查”）。对于长期用药或高风险患者，应制定周期性追踪计划，并记录沟通确认细节。
精准规范的拔牙病历是提升医疗质量、保障患者安全的核心工具。医生需严格遵循书写要求，确保信息完整、术语统一，为后续诊疗及医患纠纷防范奠定基础。
