既往剖腹产手术病历需完整记录产妇基本信息、现病史、既往手术史、体格检查及专科检查数据,重点突出疤痕子宫评估和手术指征,确保格式规范、数据准确。
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核心内容要求
- 产妇信息:姓名、年龄、孕产次、末次月经及预产期。
- 现病史:早孕反应、胎动时间、产检情况,明确记录本次入院原因(如疤痕子宫、胎儿异常等)。
- 既往手术史:前次剖宫产时间、医院、手术方式及术后恢复情况,注明有无并发症。
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关键检查与评估
- 体格检查:生命体征、腹部触诊(疤痕位置、子宫形态)、骨盆外测量数据(如髂前上棘间径、坐骨结节间径)。
- 专科检查:胎位、宫缩频率、宫颈条件,结合超声评估子宫下段厚度及胎盘位置。
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手术指征与风险告知
需清晰列出本次剖宫产指征(如疤痕子宫、胎位异常),并记录术前与产妇沟通的麻醉方式、手术风险及替代方案。 -
病历书写规范
使用医学术语,避免主观描述;按时间顺序记录诊疗过程,术后需补充手术记录(包括术中诊断、出血量、新生儿Apgar评分等)。
总结:既往剖腹产病历需兼顾医学严谨性与法律合规性,重点体现个体化风险评估,为后续诊疗提供可靠依据。