医保结算清单和病案首页在填报部门、依据规范、主要诊断选择、其他诊断填报、项目内容上均有差异,医疗机构需准确理解并分别对待。
医保结算清单由医保部门制定,重点体现“消耗资源最多,对患者健康危害最大,影响住院时间最长的疾病诊断”,以医保版编码为准,其他诊断仅填写影响医疗资源消耗的病症,避免“无资源消耗”诊断;而病案首页由卫生行政部门制定,强调“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”,需罗列患者所有诊断,使用临床版编码。
二者在填写规范上完全独立,清单突出医疗资源消耗的逻辑,首页注重医疗质量和疾病管理。例如,患者因肺炎住院且未治疗发现的肝囊肿时,清单仅填肺炎,首页则需全部记录。医保清单还严格定义编码版本和诊断选择逻辑,直接复制首页数据或混淆疾病权重易导致违规拒付。医疗机构在DRG/DIP支付场景中应搭建病案首页与结算清单的映射规则,通过专业审核确保数据合规,兼顾医保支付准确性与内部管理需求。