医保串换项目的认定是指医疗机构将非医保目录内的项目违规替换为医保可报销项目,或将低价项目套用高价收费的行为,直接损害医保基金安全和患者权益。
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核心形式:包括串换药品(如自费药替换为医保药)、诊疗项目(如普通检查套用高价项目名称)、医用耗材(如非目录耗材伪报为目录内耗材)及服务设施(如低价床位按高价结算)。病理检查、疼痛护理、特殊材料收费等是高频违规场景。
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认定标准:需排除急诊抢救等特殊情况或患者自愿选择且知情同意的自费项目。关键依据是医保目录的支付名称与价格标准是否被故意篡改,如“红光照射”谎报为“激光疗法”即属典型。
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法律后果:定点机构若违规串换,将面临医保基金追回、行政处罚甚至刑事责任。加强内部审核与员工培训是避免违规的关键。
了解医保规定、核对收费明细,既能保护自身权益,也有助于维护医保基金公平使用。