医疗保险管理核心部门

医院医保科是医院管理中承担医疗保险相关工作的核心部门，主要职责涵盖政策管理、费用审核、服务支持及医保关系维护等方面。其核心职能与工作内容可归纳如下：

一、核心职能

1. 医保政策管理

   负责国家及地方医疗保险政策、法规的贯彻执行，及时解读政策变化并调整医院内部管理制度。例如，组织医保专项培训、制定费用报销方案等。

2. 医疗费用审核与结算

   • 审核门诊、住院患者的医疗费用，确保符合医保报销标准。

   • 处理医保报销申请，与医保局对接结算，支持多种支付方式（如微信、支付宝）。

   • 定期生成费用报表并上报医保局。

3. 医保服务支持

   • 为患者提供医保政策咨询、就医指导及费用预结算服务。

   • 设立慢性病、工伤等专项报销窗口，优化患者就医体验。

4. 内部管理与监督

   • 建立医保工作考核体系，监督医疗费用合理使用，控制人均住院费用过快增长。

   • 定期对医务人员进行医保政策培训及医德医风考核。

二、工作流程与协作

1. 门诊服务流程

   • 患者就诊时进行医保身份核验，建立电子病历。

   • 通过综合窗口完成挂号、收费、医保报销一站式服务。

2. 住院服务流程

   • 入院时办理医保登记，预交金收缴及住院费用审核。

   • 出院时进行费用结算，审核特殊用药、检查项目及转诊手续。

3. 与医保局的对接

   • 每月提交医疗费用报表，领取报销资金。

   • 协调处理医保审核异常、投诉等外部事务。

三、团队构成与技术支持

• 人员配置 ：通常配备副主任药师、副主任医师等专业人才，团队规模根据医院规模调整（如2-27人）。

• 系统建设 ：采用医保信息系统实现自动化处理，支持异地就医、电子凭证等便民服务。

四、服务理念与目标

以“患者为中心，质量为核心”，通过优化流程、强化培训，提升医保服务质量，降低患者自付比例，促进医院可持续发展。作为医院与医保部门的桥梁，积极沟通协调，保障基金安全与参保人员权益。