去医院看门诊,医院通常会有记录,但记录形式和保存方式与住院病历有所不同。
正规医院在门诊就诊时会建立病历记录,包括患者基本信息、主诉、现病史、检查检验结果、诊断及治疗方案等内容,但形式上分为手写病历本和电子档案两种。患者收到的纸质病历本由本人保管,而医院内部系统会同步保存电子版记录,便于后续诊疗参考。记录内容需符合《病历书写基本规范》,涵盖初诊和复诊的详细信息,且必须使用规范医学术语,确保诊断与处理的准确性。
门诊病历的保存期限和管理要求因地区和医院政策而异,但均需遵守隐私保护法规。医生不得私自泄露或复印病历,患者如需调取历史记录,应通过正规申请流程。急诊病历还需特别记录生命体征变化。复诊时,医生会参考过往记录更新病情进展,并调整治疗方案。电子化系统普及后,门诊病历归档更规范,具备可追溯性和防篡改性,同时防止未授权访问。建议患者妥善保存个人病历本,并在更换医院时主动提供既往记录以提高诊疗效率。