大病医疗本申请表的填写需包含个人及疾病基本信息、费用明细与家庭经济状况等内容,材料需真实完整以通过审核。
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基础信息填写:在申请表上填写姓名、性别、年龄、身份证号及联系方式,填写现居住地址,确保联系信息畅通,申请表的“申请人基本信息”栏需如实填写。
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疾病信息与诊断证明:明确写明所患疾病名称、病因与症状,需附上医院出具的诊断证明书、检查报告、病历等医学材料,这些材料将被用于评估病情是否符合救助条件。
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治疗及费用情况:详细列出治疗经过,如用药记录、手术、放疗、化疗等,同时提供医疗费用清单,包括所有诊疗、药品、住院等具体费用明细,建议将票据及结算单全部保存以备审核。
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家庭经济状况:申请时需提交家庭收入情况的证明,包括工资单、养老金、收入流水、存款或财产证明等,若有家庭收入较低或突发经济困难,需附上额外说明材料。
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身份关系证明:若为亲属代办申请,需提供患者与代办人之间的户口本或直系亲属关系证明,确保身份关系真实有效并符合医疗救助要求。
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申请承诺与签名:申请人需签署承诺书,确认提交的所有内容真实,如隐瞒事实将被追责,且签署日期标注在表格末尾,确保表格完整性。
申请大病医疗救助时,应按照要求完整填写申请表格,所有材料需真实且有条理,避免遗漏关键信息,如遇困难可向医保部门咨询相关流程细节,确保申请顺利通过。