门诊看病确实存在“门槛费”,即医保报销起付线,但这是医保政策内的费用分担机制,低于起付线的费用需个人全额承担,超过部分按比例报销。
“门槛费”正式称为“医保统筹基金起付标准”,分门诊和住院两类:住院起付线单次计算,门诊起付线按年度累计。医院等级越高,起付线越高,如沈阳三甲医院年度累计起付线600元,一级医院仅200元。若未达起付线,费用需自掏腰包;一旦累计超过,超出部分即可按比例报销,且后续就诊不再重复扣费。例如,职工医保在一级医院门诊看病,首次花费100元未达起付线;二次花费300元,扣除200元(起付线)后,超出的100元按70%报销140元。
医保仅对目录内费用起算起付线,自费药或前置自付部分不计入。年度内累计门槛费后,后续门诊直接享受报销。报销比例与医院等级挂钩,低级医院报销比例更高,如沈阳一级医院报销70%,三甲医院仅50%。了解起付标准,有助于合理规划就医,最大化医保福利。