提交书面申请并说明原因
申请解除医保服务协议需遵循以下步骤和注意事项：
一、基本格式要求
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协议双方信息
包括甲方（医保服务提供方，如医疗机构或药店）和乙方（参保人或单位）的名称、地址、联系方式等基本信息。
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协议编号与有效期
明确协议编号及原有效期至何时，例如：
本协议编号为[协议编号]，有效期至[协议有效期截止日期]。
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解除原因说明
需详细说明解除协议的具体原因，如机构调整、个人参保状态变化等。
二、核心条款内容
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协议终止条款
明确协议自双方签字（或盖章）之日起终止，医保服务即刻解除。
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费用结算与责任
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协议解除后，已发生的医保费用如何结算（如退回个人账户或医保基金）。
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未结算费用的处理方式。
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材料交接条款
乙方需在协议生效后5个工作日内交回医保手册、医保卡等材料，并协助办理相关手续。
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后续保障说明
明确解除后是否终止其他医疗保障关系（如商业保险、社保转移等）。
三、注意事项
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法律依据
引用《中华人民共和国合同法》《医疗保险条例》等法律法规，确保协议合法性。
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协商一致原则
协议需经双方协商一致签署，建议保留协商记录。
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风险提示
明确违反协议（如未按时交回材料）的后果，如自行承担医疗费用。
四、示例模板（医疗机构解除协议）
解除医保服务协议申请书
甲方（医疗机构）：[名称]
地址：[地址]
联系方式：[电话]
乙方（参保人）：[姓名]
身份证号：[身份证号]
鉴于甲乙双方于[签订日期]签订了医保服务协议（协议编号：[协议编号]），现因[具体原因]，经双方协商一致，决定解除该协议。协议自双方签字（或盖章）之日起终止，医保服务即刻解除。
一、协议终止条款
1.1 协议解除后，双方不再享有医保服务权利，医保基金不再结算。
二、费用结算与责任
1.2 已发生的医保费用，根据协议约定结算至[结算截止日期]；
2.3 未结算费用由[责任方]承担。
三、材料交接条款
3.1 乙方需在协议生效后5个工作日内，将医保手册、医保卡等材料交回甲方，并协助办理相关手续。
四、后续保障说明
4.1 协议解除后，乙方需按照相关规定办理社会保险关系转移手续。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________
日期：2025年4月21日
乙方（签字）：_________________
日期：2025年4月21日
五、特别说明
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单位解除协议 ：需提交单位主体资格证明、解除协议等材料。
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个人解除协议 ：需提供身份证、解除原因说明等。
建议根据实际情况调整协议内容，必要时咨询医保部门或法律专业人士，以确保协议符合当地政策要求。
