医院应对医保飞检的核心在于构建常态化合规体系,重点覆盖制度完善、数据治理、人员培训三大维度,通过动态自查与智能风控化解突击检查风险。
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制度刚性化与流程优化
制定全院《医保基金合规操作手册》,细化挂号、诊疗、收费等环节责任,新增肿瘤、麻醉等9大重点领域专项排查。建立三级管理网络(院级-科室-岗位),通过内部审计和违规台账实现闭环整改。 -
数据穿透式治理
部署AI审核系统实时拦截重复收费、超标准收费等行为,整合HIS、财务、医保系统数据,确保诊疗记录、病历、收费三方一致。强化药品耗材追溯管理,杜绝串换、虚构服务等行为。 -
全员实战化演练
分批次培训临床、财务等岗位,结合典型案例(如虚构诊疗项目骗保)强化红线意识。模拟飞检场景演练数据调取、疑点解释流程,避免沟通失误。 -
应急与跨部门协作
组建医保、信息、财务联动的应急小组,预设检查材料包(如物价文件、出入库记录)。主动对接医保部门获取政策解读,引入第三方审计预判风险。
飞检不是“临时备战”而是管理升级契机,医院需将合规融入日常运营,以透明化数据、专业化团队和标准化流程构建长效防御机制。