职工医保报销范围外的事项主要包括以下六类,具体如下:
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工伤及第三方责任
- 工伤事故、职业病等费用由工伤保险基金支付,医保不重复报销。 - 因交通事故、打架斗殴等第三方原因产生的费用,原则上由第三方承担,医保仅限特定情形下补差。
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境外就医
- 在境外产生的医疗费用不在医保报销范围内。
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公共卫生服务
- 预防性接种、传染病防治等公共卫生项目由国家公共卫生费用支付,医保不参与。
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非医保目录项目
- 药品 :自费药品、国家规定不报销的药品(如部分特效药)。 - 诊疗项目 :美容整形、减肥、器官移植、气功疗法等非基础医疗需求。 - 医疗服务设施 :非定点医疗机构诊疗、高端康复设备检查等。
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自费及非必要支出
- 自行就医、自购药品、门诊专诊费(如挂号费、院外会诊费)、营养费、陪客费等。
法律依据 :主要依据《社会保险法》第二十七条及第三十条,明确医保不覆盖工伤、境外就医、公共卫生服务等特定情形。