DRG医保结算公式是计算医保基金支付给医疗机构费用的关键公式，核心亮点为医保基金DRG应支付住院费用=∑〔（参保人员所属DRG组的支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线）×政策规定的基金支付比例〕，同时根据是否入组、费用高低等分情况结算，特殊病例结算受严格监管。
DRG医保结算时，参保人员所属DRG组的支付标准是病组权重乘以费率得出，权重和费率根据历史结算数据等多因素测算。分情况看，普通DRG入组患者按上述核心公式结算，若计算结果≤0则按0计算；对于未入组病例，医院需重新审核病案，若无法入组且属于现行分组方案未涵盖的，按项目付费结算；针对费用极高病例，如三级医院住院总费用高于DRG支付标准3倍、二级医院高于2倍，此类病例按规定比例可抽审后按项目付费，且超此费用比例的结算人次受限；费用极低病例同样受监管，分布异常会面临监管介入。医保基金DRG结算还有质量保证金，通常为结算费用的10%，部分地区月度结算时按3%预留质量保证金用于年度考核清算，年终清算会根据考核分值按比例扣除金额。DRG结算细则需合理，一般通过比较DRG结算实际基金给付与医院垫付资金的差异评估，若差异小于10%则认为适宜，否则要调整完善。
