医保飞检为何“一查一个准”？核心原因在于飞检精准锁定高频违规行为，以“大数据+不预先告知”模式实现高效监管，并揭露医疗机构在收费管理中的普遍漏洞。
医保飞检能够精准发现问题，核心在于其三大工作机制：线索导向启动、穿透式检查模式和智能化监管手段。飞检依据基金支出规模、举报线索或大数据筛查结果确定检查对象，直接锁定高风险机构。这种“不预先告知、交叉互查”的方式，杜绝了医疗机构提前准备应对检查的可能性。检查组由多领域专家组成，覆盖物价、临床、财务等专业，能深入分析病历、医嘱、收费单据等多维度数据，快速识别重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为。例如，同一检查项目重复计费、低价项目套用高价标准、超限定范围使用医保基金等问题均无所遁形。第三，智能监控系统已成为监管利器。通过大数据模型实时分析费用异常，仅2022年全国通过智能监控拒付和追回资金达38.5亿元，占追回总额的26%。某虚假住院模型精准锁定线索，直接查获近500名涉案人员。
医保违规行为类型集中，暴露医疗机构管理缺陷。重复收费、超标准收费、分解项目收费占比高达100%，如RBC重复检测、氧气吸入超标准计费、超声检查多计费项等。串换高价项目、将非医保项目纳入报销范围、过度诊疗等问题普遍存在，三级医院和民营机构尤为突出。政策执行偏差与主观逐利动机交织，临床医生对医保政策不熟悉、医院为创收默许违规操作，甚至出现个别医务人员参与造假。
当前医保监管已形成“飞检+日常稽核+智能监控”立体化体系。国家医保局通过年度计划、专项整治与举报线索相结合，持续扩大检查范围。2023年追回医保资金9.2亿元，2024年计划检查机构数量超过去5年总和。建立医保支付资格记分制度，强化医务人员责任追究，并完善举报奖励机制，最高可获10万元以上奖励。未来监管将向“预防为主”转变，医疗机构需强化内部合规管理，临床医生应主动学习医保政策，避免无意识违规。大数据分析技术将更深度应用于风险预警，推动医保基金监管向智能化、精准化方向发展。
